УДК 504.75:615.834:553.632
Проблемы доказательства достоверности наших представлений и утверждений о скрытых от прямого наблюдения процессах в сложных системах жизнедеятельности человека
Григорий Захарович Файнбург, директор Института безопасности труда, производства и человека Пермского национального исследовательского политехнического университета, заслуженный работник высшей школы Российской Федерации, д-р техн. наук, профессор, г. Пермь, Российская Федерация, e-mail: faynburg@mail.ru
Любовь Васильевна Михайловская, доцент кафедры факультетской терапии № 1 Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера, канд. мед. наук, доцент, г. Пермь, Российская Федерация, e-mail: malysh1950@gmail.com
Аннотация. В статье рассмотрены основные проблемы обоснования достоверности наших представлений и доказанности наших утверждений о скрытых от прямого наблюдения процессах в сложных системах жизнедеятельности человеческого организма при лечении и профилактике ряда широко распространенных хронических заболеваний.
Ключевые слова: достоверность; доказанность; истинность; доказательная медицина
Challenges in proving the validity of our representations and statements about processes hidden from direct observation in complex human life systems
G.Z. Faynburg, Director of Institute for Safety@Health, Perm National Research Polytechnic University, Honored Worker of the Higher Education of the Russian Federation, Doctor of Technical Sciences (on OSH Engineering), Professor, Perm, Russian Federation
L.V. Mikhailovskaya, Associate professor of faculty therapy No. 1, Perm State Medical University named after academician. E.A. Vagner MD, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Perm, Russian Federation
Abstract. The article examines the main problems of substantiating the reliability of our ideas and the proof of our statements about processes hidden from direct observation in complex vital systems of the human body in the treatment and prevention of a number of widespread chronic diseases.
Keywords: validity; proof; truth; evidence-based medicine
Введение
Любой человек, находящийся «в трезвом уме и здравой памяти» с самого рождения до неизбежной смерти ощущает отличие, а зачастую и осознает отличия своего организма, своего «внутреннего мира», своей личности от окружающей нас среды: природы, техносферы, социума.
Успешность нашей жизни напрямую зависит от наших способностей правильно агрегировать и «интерпретировать» «информационные потоки» наших сенсорных систем в единое представление об окружающей среде со свойственными ей закономерностями. Это знание позволяет нам принимать правильные решения и осуществлять правильные, т.е. продуктивные, результативные и безопасные, действия.
Эволюция дала нам терморегуляцию, благодаря которой наш далекий предок не замерз вместе с динозаврами, а много позже и в эпоху Великого оледенения. Эволюция обеспечила нас двумя глазными яблоками, разнесенными на голове так, что мы можем оценивать «глубину» видимого трехмерного цветного мира; двумя ушами, способными определять местонахождение источника звука, и многим другим, позволяющим нам ориентироваться в окружающем нас внешнем мире.
Различные оптические «иллюзии» и воспроизводство звука иными средствами, например, цокота копыт – шлепками по животу, давно уже поставили первый и самый главный вопрос для Homo Sapiens: внешний мир объективен и существует независимо от нашего сознания или всё это одна «огромная иллюзия»? Решение этого «основного вопроса философии» многим кажется идеологизированными издержками учебного курса, многие об этом никогда не задумываются, погруженные в текучку обыденной жизни, но именно оно делит основную концепцию мира на «материалистическую» и «идеалистическую» со всеми вытекающими из этого последствиями.
Объективное существование внешнего мира, его непрерывное воздействие на наш внутренний мир поставили перед нами насущные задачи освоения всей этой реальности, заставили задуматься, достоверно ли наше знание, какие процедуры ведут к правильному, истинному пониманию реальности, особенно в тех случаях, когда наши органолептические способности ничего сказать нам не могут. История человечества показала, что достоверность наших представлений и знаний, доказательство их истинности, их доказательная сила в глазах других людей, имеющих по разным причинам, объективным и субъективным, иную точку зрения, связаны с неоднозначностью, непростым и вариабельным в зависимости от сферы деятельности действием – познанием законов существования внешнего мира.
Мы будем понимать под «доказательством» (в наиболее общем виде) процедуру получения и интерпретации по определённым установленным в обществе и профессиональном сообществе правилам сведений, обосновывающих по отдельности или в совокупности какое-либо утверждение о реальных явлениях, делающих его достоверным, истинным.
Проблема эта широка, разнообразна и многофакторна. Мы будем рассматривать три очень важные на практике подмножества этой проблемы, касающиеся явлений, которые недоступны нашим органам чувств и которые тем самым неочевидны. Будем называть эти явления «фактами», подразумевая в первую очередь то, что они существовали, существуют или будут существовать в реальности.
Первое типичное многообразие «доказательств» ранее других проявилось в истории человечества. Это были (они существуют и сейчас) доказательства тех или иных обстоятельств (фактов) в судопроизводстве о событиях, которые, как правило, уже произошли и имели нежелательные последствия. Здесь доказательство – это сведения о фактах, полученные в предусмотренном законом порядке, на основании которых устанавливается наличие или отсутствие обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. Такому пониманию доказательства несколько тысяч лет.
Второй тип доказательств связан с развитием процедур «научного доказательства», или доказательства «истины» в науке, ставших необходимыми одновременно со становлением современного научного знания, начавшимся примерно пять столетий назад. Например, математическое доказательство – это строго логическое рассуждение с целью обоснования истинности какого-либо утверждения (теоремы, гипотезы).
Третий тип «доказательств» очень молод (ему около 35 лет) и агрессивно используется Big Pharma в управлении миром, неуклонно подминая под себя здравоохранение, одновременно трансформируя его для постоянного потребления всеми живущими дорогостоящих лекарств. Этот тип называется «доказательство в медицине» (evidence-in-medicine), «доказательная медицина», или «медицина, основанная на доказательствах» (evidence-based medicine). Однозначной терминологии не существует, ибо нет и однозначного понимания содержания этих терминов. Конечной целью всех процедур «доказательной медицины» является обоснование эффективности воздействия того или иного метода лечения на ход болезни.
Именно эта проблема интересует нас больше всего, но её рассмотрение (по-хорошему) невозможно без рассмотрения всех трех типов доказательств.
Доказательства в юриспруденции
Доказывание тех или иных действий сторонами судебного спора – основное направление деятельности, осуществляемое в рамках судебного процесса. В зависимости от эффективности доказывания зависит исход судебного дела, а в уголовных процессах определяется возможность достижения целей установления уголовной ответственности, уголовного наказания [1–3].
Доказывание в юриспруденции представляет собой процесс сбора доказательств по делу, который отличается своей спецификой, сложностью и не исключает возможность допущения ошибок при получении доказательств. Исторически сложилось так, что в основном допущенные ошибки связывают с нарушением установленных в рамках действующего законодательства требований к производству отдельных процессуальных действий.
Основными средствами, определяющими весь процесс доказывания, являются доказательства. Доказательствами, согласно норме статьи 74 УПК РФ, являются данные, на основании которых следственные органы, органы прокуратуры, а также суд оценивают обстоятельства, подлежащие доказыванию, имеются ли они, существуют ли иные важные обстоятельства для рассматриваемого дела [4, ст. 74]. В качестве таких данных законодатель выделяет показания подозреваемого и/или обвиняемого, и/или потерпевшего, и/или свидетеля, а также заключения специалистов/экспертов. Отдельно выделяются вещественные доказательства, а также протоколы следственных и судебных действий. Тем самым физическими (материальными) носителями сведений, используемых как доказательство, могут быть дееспособный человек, неодушевленный предмет, включая труп пострадавшего, и документы.
Подчеркнем, что в судебных делах рассматриваемые как доказательства сведения свидетельствуют о событиях прошедшего прошлого или существующего настоящего. Степень важности различных сведений для доказывания тех или иных моментов этих событий различна, а значит, различны по своей значимости и доказательства.
Приведенная в ст. 74 УПК РФ система положений свидетельствует о стремлении законодателя признать доказательствами то, что способствует установлению обстоятельств, подлежащих доказыванию, в их соответствии с действительностью [4, ст. 74]. Заметная невооруженным взглядом витиеватость формулировок ст. 74 УПК РФ, на наш взгляд, связана лишь с чрезмерной общностью рассматриваемых понятий, их широтой и многообразием реализации. «Конкретное» понятно и используется, а вычленить «абстрактное» и однозначно сформулировать необычайно сложно.
В итоге доказательства в праве могут быть трактованы по-разному, в зависимости от их понимания исследователем и/или практиком.
При этом введенное законодателем усиление «любые» применительно к слову «сведения» практически ничего дополнительно не дает и явно относится к содержанию информации, допуская ее разнообразие, но не затрагивая источников сведений и способов их получения. В итоге единого мнения среди законодателей разных стран нет и, видимо, не будет. Но это не мешает самому доказательству, не делает судебный процесс одной страны ничтожным по сравнению с другой. Тем самым становится ясно, что одной пригодной всегда и везде «формулы» доказательства нет в принципе. Все средства хороши, если приносят результат!
Установить, соответствуют ли полученные сведения действительности, составляет задачу суда. Только после этого можно говорить о доказательстве факта. Факт может быть установлен и совокупностью доказательств. Напомним, что под фактами понимают проверенные, истинные, вполне установленные на соответствующем научном уровне знания об объективной реальности.
Вместе с тем одного соответствия реальности доказанному факту (имевшему место) недостаточно, и, например, уголовно-процессуальными доказательствами признаются лишь такие фактические данные, которые закреплены в предусмотренной уголовно-процессуальным законом форме и содержатся в предусмотренном им источнике.
В целом можно сделать вывод о том, что доказательство в праве, несмотря на различность научных подходов, – это объективная информация о любом сведении, которое может каким-либо образом помочь суду прийти к истине в ходе расследования по делу. Тем самым все существующие на данный момент теоретические и законодательные мнения о понятии доказательства, его роли в судебном процессе, его источниках и формах их выражения имеют право на существование. И это самое главное для темы нашей статьи!
Доказательства в науке
Характер организации знания о реальности и умения им пользоваться всегда был связан с личностью Учителя, Мастера (своего дела), а знания и умения передавались от учителя к ученику, как в виде слов, так и в виде действий. Слова можно было записать, а записями можно было пользоваться. Наиболее ценными являлись умения, а потому сведения о них шифровали, прятали, делали недоступными для всех, кроме избранных и посвященных. В итоге огромное количество технологий было утрачено, а грандиозный пожар в Александрийской библиотеке уничтожил почти все из написанного и навсегда «отрезал» нас от знаний и технологий прошлых лет.
Основным источником знаний (по крайней мере, для Европы и Ближнего Востока) были священные тексты. Они подвергались непрерывному толкованию, а потому на первое место в обосновании толкования вышло доказательство, основанное на логике, поскольку само содержание священных текстов считалось истинным и неизменным. Доказательство искали в сравнении текстов, в логической цепочке умозаключений.
Требования практики настойчиво толкали на исследование окружающего мира, типичным и легко осознаваемым видом которого стали географические открытия. Практика начинала приобретать все больший вес, а потому доказательства, почерпнутые из организованного опыта (эксперимента), и рождение современной науки шли «рука об руку, бок о бок».
Имеющие огромное практическое значение утверждения типа «дважды два – четыре» или теорему Пифагора всегда можно проверить практически. Гораздо сложнее построить систему счисления, для которой нужен «ноль» – артефакт огромной абстрактной мощи, придуманный для обозначения «ничего» индуистскими мыслителями. Но без него, казалось бы, никак не опирающегося на практику, в мире существующего нет место «ничему», которое не существует, никакие достижения современной науки были бы невозможны!
Особую роль стала играть информация, косвенно свидетельствующая о реальности существующей, но нам недоступной ранее или даже всегда [5]. Вспышка сверхновой 1572 года была потрясением основ мироздания для всех увидевших ее рождение, а затем и гибель. Ее свет, видимый даже невооруженным взглядом, нанес удар незыблемости господствующего представления о неизменности созданной Богом небесной сферы, где век от века все сохранялось и циклически повторялось. Вспышка сверхновой показала, что это не так. Это «не так» привело к возникновению современного представления о Вселенной, необычайно далекого от «небесной сферы».
В то время три системы объясняли все движение звезд и планет на видимом в Европе и на Ближнем Востоке небосводе: последовательно геоцентрическая система Птолемея, последовательно гелиоцентрическая система Коперника, и их комбинация – система Тихо Браге. Нужно было найти кардинальное доказательство в пользу одной из них. Такое доказательство было найдено. Если, согласно последовательно гелиоцентрической системе, Венера так же, как и все другие планеты, вращается вокруг Солнца, то на протяжении года можно увидеть фазы Венеры типа фаз Луны. Но глаз не смог бы это различить. Изобретение Галилеем телескопа решило многие проблемы, и телескоп целенаправленно был обращен на Венеру. Фазы Венеры были обнаружены, и гелиоцентрическая концепция Коперника стала тривиальной истиной. Так возникли и научные доказательства, связанные с опытом.
Сегодня научные доказательства – это доказательства, которые служат для утверждения или опровержения той или иной научной теории или гипотезы (предположения). Доказательства в науке опираются на факты, демонстрирующие уверенность в правдивости чего-либо, отсутствие сомнений в чём-либо. Доказательство в науке тесно связано с проблемой индукции и экстраполяции, поскольку нас интересует будущее, а полученное нами знание ограничено прошлым и настоящим.
Сегодня эксперимент (от лат. experimentum – проба, опыт) в научном методе доказательства играет ведущую роль. Он является организованным наблюдением. Само наблюдение – это целенаправленный процесс восприятия предметов действительности, результаты которого фиксируются в описании. Для получения доказательных результатов необходимо многократное наблюдение. Кроме того, новое знание требует и новых понятий, а потому революция в идеях требует соответствующей революции в понятийно-терминологическом аппарате. Следовательно, революция в языке является мощным доказательством наличия революции в науке.
Несомненно, что наука – социальное явление и её краткосрочное развитие определяется, в основном, социумом – признанием тех или иных открытий научным сообществом. Иногда такое признание подкрепляется идеологическими и другими, не имеющими ничего общего с поиском истины, мотивами. Однако в долгосрочной перспективе законы реальности оказывают на науку значительно большее влияние и корректируют помехи, вносимые социумом. Научное сообщество может ошибаться в тот или иной период времени, постоянно приближаясь к более точному описанию мира.
Важное требование предъявляется к экспериментам. Они должны быть воспроизводимы, т.е. при независимом повторении эксперимента должен получиться одинаковый результат. При этом эксперимент может быть воспроизведён в массовом порядке только при выпуске унифицированного оборудования и наличии стандартизированных методик измерения.
Важным является и то, что логика доказательств в математике позволила выработать важнейшее положение о «необходимом и достаточном» для обоснования истинности того или иного утверждения.
Когда-то Карл Густав Гемпель [6] сформулировал логические условия, которым должно удовлетворять любое адекватное определение подтверждения:
1) любое высказывание, следующее из описания наблюдения, подтверждается этим описанием;
2) если описание наблюдения подтверждает гипотезу Н, то оно подтверждает любое следствие из H и любую гипотезу H1, логически эквивалентную Н;
3) всякое непротиворечивое описание наблюдения логически совместимо с классом всех гипотез, которые оно подтверждает.
Выполнение этих условий необходимо, но недостаточно, ибо определение подтверждения должно обеспечивать рациональное приближение к тому понятию подтверждения, которое имплицитно присутствует в научной практике и методологических дискуссиях. Но это слишком расплывчато и неконкретно.
Одна из первых попыток построить строгую логику подтверждения научных (эмпирических) концепций принадлежит известному физику, математику и философу Г. Рейхенбаху [7]. Все научное знание, как он считал, по самой своей природе имеет гипотетический и принципиально вероятностный характер. Принятая в классической эпистемологии науки двузонная черно-белая шкала оценки знания как истинного либо ложного является, по его мнению, слишком жесткой и методологически неоправданной идеализацией, так как подавляющее большинство научных гипотез имеет некоторое промежуточное значение между истиной и ложью.
Материалистическая диалектика решает это вопрос введением понятия относительной и абсолютной истин и говорит о том, что относительные истины меняются в ходе познания, приближаясь к абсолютной.
В теории научных парадигм и революций Томасом Куном предложено оценивать научные теории с помощью комплекса критериев, среди которых наиболее сильными являются: внутренняя непротиворечивость, простота объяснения, широта применимости, эвристическая ценность (продуктивность) [8].
Непротиворечивость научного представления (теории, концепции) является необходимым условием познавательной значимости, особенно о явлениях, которые нам доступны только в косвенных измерениях. Критерий простоты расплывчат, но практика показывает, что адекватная теория всегда выглядит более простой, поскольку именно «усложнения» позволяют описать важные детали в том случае, когда теория сталкивается с новыми фактами. Широта применимости является важным аргументом истинности теоретических концептов той или иной теории. Например, ньютоновская механика позволяет объяснить движение планет, приливы и отливы, прецессию равноденствий, движение маятников и множество других явлений.
Эвристическая ценность (продуктивность) является важным критерием приемлемости для научных теорий. Теория показала свою адекватность и продуктивность, если её применение позволяет решать новые задачи. Проявила ли та или иная теория «доказанную продуктивность» или нет, можно установить только путем исторического исследования.
Практика показала, что два критерия очень важны для доказательства истинности теории. Это её объяснительная и предсказательная способности. Особенно важна предсказательная способность, ибо лишь она дает нам возможность действовать, а не только объяснять все ранее известное. Таковы сегодняшние теоретические концепты физики и химии, в меньшей степени других наук.
Новые мысли приходят в голову отдельного человека. Они могут прийти независимо друг от друга многим. Но только после того, как научное сообщество согласится с этими мыслями, явлениями, фактами, они становятся достоянием современной науки. Это в лучшем случае. Бывает и другое, особенно в прикладных отраслях знания, связанных с нормативным регулированием. Сначала, исходя из принципа «что хочу, то и ворочу», создается обязательный для всех закон. Потом его начинают изучать, потом пересказывать друг другу в псевдонаучных статьях. Потом этот закон возводится на пьедестал адекватного отображения реальности. Все в восторге, но реальность остается иной, и когда она дает результаты, не совпадающие с ожиданиями органов власти, об этих результатах стараются не говорить.
Не ученым кажется, что наука – это олицетворение объективности и адекватности реальности. Но её делают люди, они вносят субъективизм и используют науку для достижения не истины, а лишь собственного индивидуального благополучия. Цели и облик науки становятся своеобразной «ширмой» для арены неблаговидных поступков.
Доказательства в медицине
Медицина – это, как известно, система практической деятельности и научных знаний, целями которой являются укрепление и сохранение здоровья, продление жизни, предупреждение и лечение болезней, а также облегчения страданий от физических и психических недугов. В целом вся медицина основана на опыте. Кто-то когда-то сделал в каких-то обстоятельствах что-то. Оно помогло. Повторение найденного становится обыденным приемом, который может быть освоен практически любым. Знание, в каких обстоятельствах что нужно делать, и умение понять, что это за обстоятельства (диагностика), определяют профессионализм врача.
Вариативность обстоятельств, сложность диагностики, индивидуальность организма больного, системная взаимосвязь всего происходящего в организме, адаптация микробиоты к методам воздействия на неё, всё это приводит к определенной неоднозначности при применении тех или иных методов лечения.
Развитие науки оказало свое воздействие и на медицину, в которую «проникли» методы научного доказательства со всеми своими достоинствами и недостатками, связанными со спецификой медицины.
Медицина имеет дело с единичным фактом – болезнью отдельного человека. Более того, организм «помнит» всю историю своего существования и все методы воздействия не него. Кроме того, практическую медицину – а только она имеет конечную значимость – интересует успех конкретного лечения, а не поиск истины. «Цель оправдывает средства!» С позиции поиска истины многие воздействия легко оценить как «плацебо», т.е. имитацию лечебного воздействия. Но практика говорит о том, что в 60% случаев даже заведомое плацебо помогает достижению цели – излечению и должно быть признано как лечебное воздействие.
Систематизации знания в медицине препятствует огромное число актов лечения множества заболеваний. Поэтому в медицине так велика роль стандартов лечения. Они предписывают, как надо поступать в том или ином случае, но не объясняют, почему. Конечно, содержащиеся в них положения – плод размышлений, опытов, доказательств. Но это относительная истина, а она может быть использована как норма, как предписание.
Последнее особенно ценно, ибо медицина – это огромное поле «коммерческого» оказания лечебных услуг, и возможность регулирования этой коммерциализации через «якобы» оценки собственной достоверности, адекватности и применимости притягивает к себе.
Несомненно, главной особенностью современного рынка медицинских услуг является их разнообразие. Выбор наиболее адекватной терапии для каждого пациента, по идее, должен быть связан с апробированными и научно обоснованными методами медицинской практики, которые имеют подтверждение эффективности и безопасности. Осуществлять такой выбор становится все сложнее и сложнее, тем более информационное поле человечества, реализуемое сетью Интернет и различными поисковиками, пошло по пути манипуляции общественным сознанием, легче всего осуществимой в рамках «фейковизации», все сильнее наполняясь ошибочными, ложными и заведомо лживыми материалами.
Впервые англоязычный термин evidence-based medicine («доказательная медицина», «медицина, основанная на доказательствах») применил канадский педагог и исследователь Гордон Гайатт в 1990 г. в программе своих лекций в Университете Мак-Мастера в Торонто. Затем он же в 1992 г. опубликовал статью в журнале JAMA о новом подходе к обучению медицинской практике [9]. В этой статье были обобщены основные технологии традиционного подхода к принятию клинических решений в медицине и предложен новый подход, основанный на более строгих и систематизированных научных доказательствах. По сути дела, речь шла о методике изложения существующего знания, «доказанности» тех или иных утверждений, возможности их применения на практике.
Против основных принципов нового, более строгого научного подхода для успешной клинической практики врача, изложенной в 1992 г. [9], возражать бессмысленно, ибо они направлены на совершенствование выбора метода лечения. Например, неупорядоченные знания о диагностике заболевания и эффективности методов лечения, основанные зачастую на бессистемных клинических наблюдениях самого врача или его коллег, рекомендуется заменить на использование систематических клинических наблюдений для принятия решений. Идеи были правильными, разумными, «скромными» по своей формулировке и напористости. Они были рекомендательны и начали получать распространение в рамках той «conventional medicine» (дословно «обычная, общепринятая, официальная, конвенциональная медицина» – от англ. conventional – «обычный, традиционный, общепринятый»), которая существовала (и существует) в Северной Америке – США и Канаде.
Отличительной чертой медицины в этих странах является признание «медицинскими» лишь хирургии и аллопатической (лекарственной) терапии. Все другие способы лечения, в том числе официально принятые в ряде стран, противопоставляются обычной медицине Северной Америки как «альтернативная» медицина. Если методы альтернативной медицины разрешено использовать совместно с методами общепринятой медицины, такую практику на Западе называют «комплементарной» медициной.
Система, в которой врачи и другие специалисты здравоохранения лечат симптомы и заболевания с помощью фармацевтических лекарств или хирургии, часто называют аллопатической медициной, традиционной медициной, ортодоксальной медициной и западной медициной.
«Доказательная медицина» возникла в рамках общепринятой в Северной Америке конвенциональной медицины с целью повышения обоснованности применения тех или иных методов лекарственной терапии, а потому от рождения стала носить в себе все недостатки и пороки конвенциональной медицины. Вig Pharma и англосаксонское здравоохранение одновременно получили в руки «дубинку» для мирового господства в сфере медицины.
Внедрение технологий научного доказывания в медицину, многие методы которой были основаны зачастую на неправомерном использовании тех или иных методов в совершенно непригодных для этого целях, всегда несло пользу.
Например, идея «карантина» для предотвращения контактогенозных инфекционных заболеваний (все формулировки здесь и далее даются в современной терминологии), прививки от оспы, пастеризация и стерилизация и т.п. – все это создавало прочную научную основу для методов лечения.
Бурный процесс создания лекарственных препаратов во второй половине ХХ века потребовал быстрых, точных, относительно достоверных испытаний на больных. Было решено изъять самое слабое звено – субъективизм лечения больного врачом путем методологически корректно выполненных рандомизированных контролируемых испытаний – двойных слепых с плацебо-контролем. Такие испытания очень хороши, легко осуществимы и разумны для применения лекарств, их, безусловно, надо проводить. Вместе с тем эти процедуры совершенно не годятся для любого другого вида воздействия, не являющегося «таблеткой». Для них нужно развивать другие методики доказательства эффективности их влияния.
Однако в угоду Big Pharma и организаторам «мирового господства» англосаксонского мира был задействован неверный и в чем-то очень опасный для всего человечества подход. Любые методы лечения, не получившие методологического подтверждения эффективности в рамках рандомизированных контролируемых испытаний, стали рассматриваться как абсолютно неэффективные вне зависимости от их зафиксированной эффективности в иных открытых (для больного) исследованиях, когда участники исследования знают, какое именно воздействие получает пациент.
Такой подход позволил перечеркнуть многочисленные достижения медицины разных народов мира, а ведь в каждой стране существуют свои традиции использования самых разных практик. Теперь все должны были лечиться лекарствами западной медицины по прописям этой же медицины, и никак иначе.
Безусловно, современная медицинская практика требует от врача, чтобы диагностика, лечение, профилактика заболеваний осуществлялись на основе надежной научной информации. Однако к настоящему времени международное сообщество врачей еще не пришло к единому определению понятия научно обоснованной медицины, нет и единого мнения о том, как правильно применять принципы и методы научно обоснованного подхода в ежедневной медицинской практике.
На наш взгляд, научно обоснованная медицинская практика – это разумное применение укоренившихся традиций или следование мнению общепризнанных авторитетов. В большинстве клинических ситуаций диагноз, прогноз и результаты лечения отдельного больного однозначно не определены и поэтому должны оцениваться на основании прошлого опыта наблюдений за группами подобных больных. При этом клинические наблюдения не избавлены от предвзятости и систематических ошибок, поскольку сделаны они врачом при лечении человека, а кроме того, и от случайных ошибок.
Конечно, нужно использовать только те методы, эффективность которых научно доказана, а те, эффективность которых неизвестна, научно не доказана, применять не надо. Это истина. Но что такое «научно доказано»? Являются ли методы народной медицины обоснованными или им надо полностью отказать в эффективности?
Например, в старину очень часто больных несли в баню и парили. Сегодня мы понимаем, что многочисленные вирусные заболевания, в том числе так называемая простуда, «боятся» высоких температур и погибают в бане, человек выздоравливает. Если болезнь человека была связана с «простудой», носила вирусный характер, то он выздоравливал. Если нет, то такой метод был неэффективен. Отказаться от таких процедур в угоду безраздельного господства лекарств? Для чего и во имя чего?
Общеизвестно, что складывавшаяся веками народная медицина представляет собой итог накопленных знаний, верований и навыков, основанных на теории, убеждениях и опыте представителей различных культур, независимо от того, можем мы их объяснить или нет. Среди них традиционная китайская медицина, индийская аюрведа, арабская медицина унани и другие.
К сожалению, все еще не утратила своего значения псевдонаучная, псевдомедицинская деятельность, направленная на получение выгоды от вводимых в заблуждение людей – шарлатанство, знахарство, мошенничество. Это связано с агрессивной рекламой таких подходов, а также с тем, что определенная часть населения в результате собственной интеллектуальной ограниченности, недостаточной информированности, качественно низкого начального и специального образования не может получить и воспринять фундаментальные базовые научные знания. Поэтому они легко откликаются на предложения о снятии «порчи», об «очищении кармы», «открытии чакр», улучшении «ауры» и т. д. Формы и проявления псевдонаучных практик в сфере диагностики и лечения могут быть самыми разными в зависимости от бытовых, национальных традиций, уровня культуры и других условий.
Наличие псевдонаучных практик, включая откровенное шарлатанство, используется адептами «доказательной медицины» для обоснования её якобы исключительности и научности. При этом путают необходимость доказывания в медицине как обязательного элемента любого объективного научного исследования с «доказательной медициной», которая бездоказательно и необоснованно используется для монополизации истины, для управления огромным рынком медицинских услуг, для уничтожения всех видов медицинской помощи, отличных от аллопатической терапии. Но научно обоснованная клиническая медицина сама направлена на выявление и применение эффективных методик лечения, сама чужда «псевдонаучных практик» и ведет с ними справедливую борьбу. Кардинальное различие между научно обоснованной клинической медициной и «доказательной медициной» состоит не в отсутствии у первой каких-либо доказательств, а в необоснованной категоричности «доказательной медицины», неправомерно претендующей на то, что только двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование дает доказательства действенности испытываемых лекарств.
Еще в самой первой статье о доказательной медицине было отмечено, что врачам, следующим принципам доказательной медицины, необходимо постоянно заниматься поиском и анализом научных исследований для принятия клинических решений [9]. Но это истина для любой научно обоснованной деятельности любого врача, и доказательная медицина здесь не играет никакой особой роли.
Для того чтобы использовать результаты научных исследований, нужно уметь их оценивать, для чего нужны критерии оценки. Эти критерии могут быть разными для различных случаев. Социально значимой ошибкой «доказательной медицины» стала закрепленная ею иерархия степени доказательств в различных процедурах исследования. Нацеленная на исследование лекарств и только, доказательная медицина провозгласила приоритет двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования, фактически отказав всем другим процедурам в доказательности и истинности результатов. Формально другие процедуры стоят в иерархии, но лишь оттеняя главное!
Согласно этой иерархии, самый высокий уровень доказательств якобы имеют систематические обзоры и метаанализы, самый слабый – экспертные мнения. Парадокс состоит в том, что обзоры (заказные) и метаанализы опубликованного материала проводят тоже эксперты. И дело не в том, кто их выполняет, а в том, является ли мнение эксперта достоверным и истинным, на чем оно основано.
С позиции практикующего врача самым удобным (подчеркиваем – удобным!) способом узнать новое является обзор опубликованных материалов с метаанализом полученных результатов. Достоверен ли он для клинициста? Да, ибо всегда можно на него сослаться. Всегда!
Такую же силу имеют и международные руководства. Они снимают с врача ответственность за выбор метода лечения, и в практике это выступает как благо для врача. Но совсем не обязательно это благо для пациента. Пациенту в этом «новом прекрасном мире» уготована судьба и роль не «подопытного кролика» (это слишком великая для него честь), а просто постоянного источника средств для Big Pharma и врача. Тяжесть симптомов, конечно, выгодно снизить, чтобы, во-первых, привлечь в свои сети больного и во-вторых, не дать ему умереть, как «курице, несущей золотые яйца». Но никак не вылечить, потому что хроническая, периодически обостряющаяся болезнь – наилучший способ коммерческого успеха медицины и фармацевтики, а также реализующих эти успехи своим участием лиц.
Никто не возражает против практики, применяющей вмешательства, действенность которых доказана. Но что такое «доказательство в медицине»? Является ли доказанным только то, что подтверждается в большинстве случаев, или доказанным является и то, что «редко, но метко» находит подтверждение? И в чем оно заключается? Вопросов такого рода много, и не на все из них современная доказательная медицина дала ответ.
Тривиально звучит то, что доказательство в медицине – это процесс установления объективной истины путем теоретических и практических действий (средств). Заметим, что, как и в иных случаях, в медицине существуют логические (теоретические) и экспериментальные (эмпирические) средства доказывания.
Огромная сложность получения достоверного доказательства в медицине связана с изменчивостью болезней (и у отдельного пациента, и в популяции в целом), их течения, норм здорового функционирования организма и т.п. Мешает и то, что многие положения принимаются за аксиомы, никак не доказываются, а считаются изначально истинными. Но медицина не математика, где такое возможно. Многие постулаты технологий лечения получены из практики, и это хорошо. Но плохо, когда они провозглашаются как исходная точка рассуждений, с которой вынужденно соглашаются его пассивные участники, поскольку они не знают, как может быть иначе, ибо им никто никогда не рассказывал об иных возможностях.
Наличие препаратов, одобренных «доказательной медициной», не означает, однако, что в лечении и профилактике не существует эффективных средств воздействия с неизвестным механизмом действия и/или при состояниях, этиология и патогенез которых неизвестны. Примерами таких эффективных средств являются, например, акупунктура во всех ее разновидностях, лечебный массаж и т.п. Для всех них, чья эффективность хорошо наблюдается на практике, построить двойной слепой рандомизированный эксперимент невозможно. Однако это не есть основание для отказа от действий, тем более успешных. Больного надо лечить, а не ждать, пока он выздоровеет сам или умрет.
Важным является и то, что возможности наблюдения на практике ограничены индивидуальностью больного. Для достоверного вывода об эффективности воздействия в соответствии с канонами научного доказательства надо набрать достаточно большое количество случаев наблюдения, например всех пролеченных пациентов. Причем пациенты должны образовывать «однородную группу», т.е. быть похожими друг на друга по многим критериям. Это крайне сложно, требует огромных усилий, бывает, и невозможно.
Кроме того, именно в медицине всегда и везде действует утверждение: «После лечения не значит вследствие лечения». Если больной не умирает (а вот терминальные-то состояния современная западная медицина успешно лечит), то он неизбежно выздоравливает. Даже при лечении острых состояний лечение часто заканчивается выздоровлением либо (для ряда болезней) переходом в хроническую форму. Это же справедливо для лечения хронических заболеваний, течение которых либо обостряется, либо наступает ремиссия. Это затрудняет оценку действенности применяемых методов лечения. Но такая оценка интуитивно всегда делалась и делается. Недаром говорят: опытный врач! Ибо только опыт дает умение лечить, если вообще доктор на что-то пригоден.
Многим участникам дискуссий известно, что опровергать теоретические концепты намного легче, чем доказывать их правильность. Вот почему критика со стороны доказательной медицины «чужих» для нее средств так эффективна.
Медицина настолько важна для общества, что доказанные положения становятся нормами (обязательными стандартами) для медицинской практики. В тех случаях, когда то или иное вмешательство приобретает статус официально оплачиваемого государством либо иным способом социально привлекательного, его нормативная позиция закрепляется еще больше, и новые сведения почти не приводят к модификации практики.
В этих условиях утверждения адептов «доказательной медицины» об иерархии методов доказывания, о наличии якобы сильных и, безусловно, достоверных методов более чем сомнительны. Создание такой иерархии (ничем не обоснованной с нашей точки зрения) не способствует развитию адекватных методик исследования и разнообразных процедур доказывания, наделяет отдельные методы доказывания исключительными преимуществами перед всеми остальными во всех ситуациях, хотя всем ясно, что эти методы не могут ответить на все исследуемые вопросы.
В целом практикующим врачам и исследователям нужно знать основные типы правильно организованных исследований.
- Рандомизированное контролируемое исследование.
- Контролируемые исследдования без рандомизации.
- Когортные исследования, или исследования «случай – контроль», предпочтительно по данным более чем одного центра или исследовательской группы.
- Исследования многих случаев (с вмешательством или без него), давшие впечатляющие результаты даже без специально организованной контрольной группы (например, первый опыт применения пенициллина).
- Мнения специалистов, основанные на клиническом опыте.
Все эти методы нужны, годны и применимы в зависимости от обстоятельств.
Заключение
Несомненно, что практическая медицина должна повышать свой теоретический уровень и научную обоснованность применяемых на практике методов. Но это не означает, что навязанное узкой группой деление всего известного в медицине на доказанное в соответствии с условными положениями придуманной «доказательной медицины» и недоказанное именно по этим правилам должно определять характер лечебного воздействия во всем мире и во всех ситуациях.
Нет и не может быть иерархии доказательности. Есть различные доказательства различных фактов, и все они равноправны, как равноправны доказываемые ими факты. Однако убедительность доказательства для широкого круга врачей является не более чем «социальным отношением» и не имеет никакого отношения к истине. Истина не определяется голосованием, она объективна и познаваема, но не более. А вот различные преференции, приоритеты, материальные блага, социальный престиж и т.п. определяются человеческим сообществом. Многие просто стремятся к «власти», а власть над медициной, конечно, пьянит адептов и фанатиков «доказательной медицины», ибо она инструмент господства, и не более того.
В медицине должен господствовать «результат», а какими методами он достигнут – таблеткой с действующим веществом или пустышкой, доверительной беседой или сном, массажем или иголками – не суть.
Вместо того чтобы сотни раз внушать всем медикам, что только двойное слепое рандомизированное исследование либо метаанализ «правильных своих и наших» экспертов в «правильных» журналах имеет право на существование, нужно развивать другие методы доказательства эффективности воздействия, условия применимости этого воздействия в зависимости от индивидуального анамнеза и характера заболеваний (не одной болезни, а их совокупности!) больного, нужно продвигать и нефармацевтические методы лечения, нужно создавать лекарства без побочных эффектов, нужно прекратить фонтаны производства все новых и новых БАД и т.д. Есть тысячи дел, из которых узкую группу может и должно обслуживать двойное слепое рандомизированное исследование. Узкую группу из всего многообразия!
Сегодня медицине есть с чем бороться, есть к чему стремиться. Паталогическая микробиота становится все агрессивнее, все сильнее и сильнее всех защитных сил организма и огромного многообразия лекарств. Болезни, которые, казалось, медицина победила раз и навсегда, вновь пошли в наступление и их, похоже, невозможно остановить. Растет разнообразие, пандемийная массовость и тяжесть респираторно-вирусных заболеваний.
В это время сотни успешных методов, в принципе не имеющих плацебо, нуждаются в исследовании своей эффективности и своих механизмов воздействия. Но их «душат» доказательная медицина и её бенефициары!
Заниматься нужно лечением, научно обоснованным и практически апробированным. Нужно заниматься больными. И это истина, не требующая доказательств!
Список источников:
- Александров, А.С. «Похвала» теории формальных доказательств / А.С. Александров // Правоведение. – 2002. – № 4 (243). – С. 34–47.
- Боруленков, Ю.П. Доказательство как технологический элемент юридического познания / Ю.П. Боруленков // Российский следователь. – 2013. – № 4. – С. 2–6.
- Кухта, А.А. Доказывание истины в уголовном процессе: монография / А.А. Кухта. – Нижний Новгород, 2009. – 569 c.
- Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 года № 174-ФЗ.
- Вуттон, Д. Изобретение науки: новая история научной революции / Д. Вуттон. – Москва: КоЛибри: Азбука-Аттикус, 2018. – 655 с.
- Гемпель, К. Логика объяснения / К. Гемпель. – Москва: Дом интеллектуальной книги; Русское феноменологическое общество, 1998. – 237 с.
- Reichenbach, H. The Theory of Probability / H. Reichenbach. – Los Angeles: Berkley, 1949.
- Кун, Т. Структура научных революций / Т. Кун; сост. В.Ю. Кузнецов. – Москва: ООО «Издательство», 2003.
- Guyatt G. et al. Evidence-Based Medicine: A New Approach to Teaching the Practice of Medicine // JAMA. – 1992. – № 268 (17). – Pp. 2420–2425.
- Гринхалх, Т. Основы доказательной медицины / Т. Гринхалх. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 282 с.