Г. В. Федорович Спирометрические показатели развития профессионального бронхолёгочного заболевания (№4, 2018)

УДК 331.45

Спирометрические показатели развития
профессионального бронхолегочного заболевания

Г.В.Федорович, д.ф-м.н.
ООО «НТМ-Защита»
E-mail: fedorgv@gmail.com

Реферат

Предлагается основывать диагностику бронхолегочного заболевания в качестве профессионального на оценке относительного риска зафиксированного у работника нарушения здоровья. Уровень нарушений оценивается по спирометрическим показателям. Для пересчета их в биометрические категории (вероятности и риски) развитие бронхолегочного заболевания моделируется стохастическим процессом Маркова. Риск (вероятность) зафиксированного у работника нарушения здоровья определяется с помощью биометрических функций, для конструирования которых используются должные значения спирометрических показателей в качестве медианных значений и дисперсий. Результаты медицинского обследования отдельного работника определяют относительный риск его заболевания, т.е. в зависимости от стажа работы и уровня вредности условий труда рационально диагностируют заболевание как профессиональное или нет.

Ключевые слова

Гигиена труда, эпидемиология, профессиональные заболевания, профпатология, биологический возраст, риск, вероятность.

 

Spirometric indicators of occupational pulmonary disease

G.V.Fedorovitch,
Ph.D., Technical director, NTM Ltd

Abstract:

It is proposed to base the diagnosis of pulmonary disease as an occupational on the assessment of the relative risk of employee health problems. The level of violations is assessed by spirometry. To convert them into biometric categories (probabilities and risks), the development of pulmonary disease is modeled by the Markov stochastic process. The risk (probability) of an employee’s health disorder is determined using biometric functions, for the design of which the predicted lung volumes values are used as median values and dispersions. The results of a medical examination of an individual worker determine the relative risk of his illness, i.e. depending on the length of work and the level of harmfulness of working conditions, it is rational to diagnose the disease as professional or not.

Keyword

Occupational health, epidemiology, occupational diseases, occupational pathology, biological age, risk, probability.

 

Введение

В предыдущих статьях автора [1] ÷ [4] сформулированы общие принципы рационализации экспертных заключений в профпатологии. В [2] продемонстрировано применение этих принципов для методологического обоснования диагностики нейросенсорной тугоухости в качестве профессионального заболевания (далее – ПЗ), вызванного воздействием производственного шума. Это оказалось возможным благодаря тому, что по механизмам и эффектам воздействия шума на слуховой аппарат накоплен большой статистический материал. Он собирался вполне осознано, для проверки и обоснования достаточно четко и ясно сформулированных гипотез. Собранные данные столь же тщательно и квалифицированно анализировались и обобщались. Хорошо поставленная служба аудиометрического мониторинга состояния слуха у работников шумных производств и остального населения в промышленно развитых странах Запада обеспечила большую базу данных, позволившую создать подробное и точное представление о дозах воздействия шума и о развитии последствий такого воздействия.

Воздействие производственных химических факторов и аэрозолей не меньше, чем воздействие шума, но гораздо серьезнее по своим последствиям. Тем не менее, этот вредный производственный фактор (далее – ВПФ) изучен слабее. Причин несколько. Физико-химические характеристики газов и пыли в воздухе рабочей зоны (концентрация, состав, размеры, форма частиц и пр.) чрезвычайно разнообразны, так же как и условия вдыхания (температура и влажность воздуха, интенсивность дыхания и пр.). Еще более разнообразны последствия воздействия – от эпизодических бронхитов до пневмокониозов и злокачественных образований в легких. Здесь вряд ли возможна столь же ясная и однозначная картина воздействия и его последствий, как для шума. Тем не менее, подход к исследованию эффектов шума и результаты, приведенные в [2], достаточно поучительны для того, чтобы использовать их в качестве шаблона разработки методики оценки рисков производственного воздействия АПФД на работника. Для этого необходимо:

(1) принять связь заболевания с исследуемым ВПФ,

(2) определить подходящие количественные характеристики уровня заболевания

(3) иметь статистику признаков в case- и в control- группах

Выполнение хотя бы части этих требований возможно, если на начальной стадии отработки подхода к решению проблемы, сузить рамки исследования, ограничившись одной нозологической формой бронхолегочной патологии. Она должна быть достаточно распространенной, чтобы представлять практический интерес и вполне надежно диагностируемой для того, чтобы можно было проследить ее появление и развитие. Этим условиям удовлетворяют, например, наиболее опасные заболевания – пневмокониозы различной этиологии, обструктивные нарушения дыхательных путей (хронический ринит, хронический фарингит, хронический ларингит, хронический токсико-пылевой необструктивный бронхит, бронхиальная астма, токсический пневмосклероз). Они вызываются воздействием АПФД и производственных химических факторов, веществ раздражающего действия (ирритантов). Их этиология, как правило, не вызывает сомнений (см. [5]). Соответственно, идентификация их в качестве ПЗ вполне однозначна и не требует привлечения статистических методов оценки рисков.

Ниже, в качестве примера, будет рассмотрена хроническая обструктивная болезнь легких (далее – ХОБЛ). Это заболевание, обусловленное персистирующим ограничением скорости воздушного потока в легких. К ХОБЛ относят: хронический бронхит (включает воспаление дыхательных путей, сопровождающееся кашлем с выделением мокроты), нарушения работы органов дыхания и эмфизему (патологическое изменение лёгочной ткани с увеличением доли пространства, занимаемого воздухом). ХОБЛ является необратимым заболеванием, хотя иногда в результате терапии состояние здоровья больного может улучшаться. Симптомы: кашель и одышка, которые развиваются в течение многих лет. Общие признаки включают затрудненное свистящее дыхание с удлиненными фазами. Тяжелые случаи могут быть осложнены потерей веса, пневмотораксом, частыми эпизодами острой декомпенсации, сердечной недостаточностью и/или острой или хронической респираторной недостаточностью. До половины пациентов с тяжелой формой ХОБЛ умирают в течение 10 лет после постановки диагноза.

В общем виде ХОБЛ – это воспалительный ответ на вдыхаемые токсины, часто табачный дым. Различные виды профессионального воздействия также могут быть причинами ХОБЛ, в том числе и у некурящих. Диагноз основывается на истории, осмотре пациента, рентгенографии грудной клетки и легочных функциональных тестах. При постановке диагноза, для его подтверждения нужно использовать спирометрию.

Важно отметить качественные отличия задачи идентификации бронхолегочной патологии, вызванной воздействием АПФД, от аналогичной проблемы с нейросенсорной тугоухостью, обусловленной акустическим воздействием. Одно из них обусловлено тем, что достигнутый в настоящее время уровень понимания процессов дыхания позволяет ставить вопрос о построении количественных математических моделей осаждения аэрозолей и последующей очистки легких от осевших частиц. Такой переход дает возможность рационального нормирования пылевых нагрузок на органы дыхания работника, т.е. определения допустимых уровней суммарной экспозиционной дозы, которую работник вдыхает за период профессионального контакта с пылью. Эти вопросы достаточно подробно они изложены в книге [6]. Можно считать выполненым первое из приведенных выше условий для методологического обоснования диагностики ХОБЛ в качестве ПЗ.

 

§ 1. Спирометрия – инструмент мониторинга ХОБЛ.

1.1. Не вызывает сомнений возможность выполнения второго условия – определение подходящих количественных характеристик уровня заболевания. Выбор ХОБЛ в качестве объекта исследования определяет и метод мониторинга течения заболевания. При обструктивных нарушениях происходит снижение экспираторных потоков, патофизиологической основной которого является повышение сопротивления дыхательных путей. Наиболее репрезентативным методом диагностики обструкции дыхательных путей и исследования тяжести обструктивных нарушений является спирометрия. Согласно международным рекомендациям (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD), определяющий и объединяющий признак всех стадий ХОБЛ – ухудшение спирометрических показателей коррелирующих с увеличением риска обострений [7]. .

Спирометрия – это неинвазивный метод измерения функции внешнего дыхания (далее – ФВД), воздушных потоков и объемов как функции времени с использованием форсированных маневров [8]. Данная процедура безболезненна, безопасна, проводится как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара, и не занимает много времени. Регистрируемые показатели дают информацию о функциональном состоянии легких и бронхов, проходимости дыхательных путей, о наличии и степени снижения вентиляционной способности легких и о типе вентиляционных нарушений. Спирометрия позволяет

• определить тип и степень нарушения дыхательной функции, т.е. не только оценить клинически выраженные состояния, но и выявить ранние проявления заболеваний, сопровождающихся нарушением со стороны бронхолегочной системы;
• оценить выраженность вентиляционных нарушений при наличии подтвержденного диагноза бронхиальной астмы или ХОБЛ;
• определить прогноз заболевания, дать экспертную оценку трудоспособности или ее временной утраты, а также определить пригодность к некоторым видам работы в специальных условиях.

Разработана специальная методика спирометрической классификации GOLD. В основу положены результаты измерения основного спирометрического показателя – жизненной емкости легких (далее - ЖЕЛ). Проведены достаточно объемные исследования статистических распределений по возрасту случаев ХОБЛ и корреляционных связей определенного уровня тяжести ХОБЛ с условиями труда и быта. Например, в работе [9] приведены результаты когортного исследования первичной госпитализации, проведенного в Дании в период с 1994 по 2008 год. Исследование включало 23,9 млн человеко-лет риска и охватывало 48959 впервые госпитализированных с диагнозом ХОБЛ в возрасте от 30 лет.

1.2. Несмотря на то, что в настоящее время собран большой объем данных клинических исследований ХОБЛ, позволяющий создать доказательную базу в области респираторной медицины, эти результаты не перешли в категорию национальных (тем более – международных) стандартов. В стандарте должны быть установлены

a) медианные значения показателей ФВД относительно медианных значений для возраста 18 лет;

b) статистическое распределение выше и ниже медианного значения.

Хотя лля показателей ФВД таких стандартизованных данных нет, однако в пульмонологии широко используется их аналог: т.н. «должные величины». Это значения показателей ФВД, соответствующие нормальной величине, которая рассчитывается исходя из данных многократных измерений большого количества здоровых людей, определенным образом распределенных по полу, возрасту, росту и пр. (см. напр. [10]).

Практически в качестве должных принимаются наиболее вероятные значения физиологических показателей, которые можно ожидать у здорового человека данного пола и возраста при определенных антропометрических характеристиках. Должные величины выводятся на основе изучения связей показателей с возрастом, ростом, массой тела, полом человека (иногда с некоторыми другими параметрами) у достаточно больших групп здоровых людей. Следует выбрать те уравнения должных значений, при которых у взрослых разница между измеренными и рассчитанными значениями является минимальной. В большинстве случаев исследования по определению должных величин ограничиваются уравнениями линейной регрессии для расчета средних значений, которые получают при обследовании здоровых некурящих людей.

Существуют различные таблицы и формулы для расчета должных величин показателей спирометрии. Например, для расчета должной ЖЕЛ (далее – ДЖЕЛ) рекомендуются формулы:

• для мужчин ДЖЕЛ = 5,2×Н – 0,029×Т – 3,2;
• для женщин ДЖЕЛ = 4,9×Н – 0,019×Т – 3,76;

где ДЖЕЛ – в мл, рост Н – в см, возраст Т – в годах. За рубежом приняты несколько другие рекомендации. Например, уравнения Болдуина (см. [11]) :

• мужчины: ДЖЕЛ = Н×(27.63 – 0.112×Т),
• женщины: ДЖЕЛ  = Н×(21.78 – 0.101×Т),

Так как в контексте задач профпатологии должные значения предполагается использовать для оценки состояния здоровья, то важным качеством этих данных становится определение достоверности результатов теста, в частности - оценки вероятностей ложно-положительной и ложно-отрицательной интерпретации, Другие важные характеристики - чувствительность и специфичность теста. Относительно предлагающихся формул для должных значений параметров ФВД таких данных нет. Фактически исследователю предоставляется право выбирать любую из них для оценки должных значений.

1.3. Еще одно обстоятельство следует принимать во внимание при выборе данных о должных значениях. Для построения биометрических функций, определяющих ансамблевые вероятности на основе которых производится оценка рисков (см. [3]), необходима информация не только о медианных (должных) значениях, но и о дисперсии распределения. Практически полное отсутствие натурных данных об этой характеристике ХОБЛ заставляет использовать косвенные методы для ее оценки.

Динамика развития бронхолегочной патологии вполне соответствует «классической» динамике (см. напр. [12]) развития заболеваний с временной утратой трудоспособности (далее – ЗВУТ) до стадии хронических ПЗ. Вообще говоря, ЗВУТ представляет собой этап развития практически всех видов ПЗ, обусловленных влиянием ВПФ пролонгированного действия. Наблюдая за частотой ЗВУТ, можно получить представление о развитии ПЗ у работников, практически для любой нозологии заболевания (см. напр. [3]). В частности, для ХОБЛ характерны периодические обострения. Они представляют собой внезапное ухудшение симптомов ХОБЛ (одышка, количество и цвет мокроты), которые обычно сохраняются в течение нескольких дней. По мере прогрессирования ХОБЛ такие обострения, проявляющиеся как ЗВУТ, становятся все более частыми, в среднем – до трех эпизодов в год [13]. Эти особенности развития ХОБЛ позволяют использовать предложенные в книге [6], статистические методы оценки производственных рисков (далее – ПР) и, соответственно, оценки достоверности связи заболеванеия с ВПФ, по результатам наблюдений за частотой ЗВУТ. Эти методы опирается на моделирование динамики ЗВУТ. В моделировании стохастического поведения систем, состоящих из многих однородных объектов, чрезвычайно эффективен аппарат цепей Маркова (далее – ЦМ). Это целая область теории стохастических явлений – динамика вероятностей [14].  Фактически ЦМ – это набор достаточно эффективных и гибких инструментов для изучения случайных процессов. Благодаря сравнительной простоте и наглядности математического аппарата, высокой достоверности и строгости получаемых решений, ЦМ были вполне успешно использованы, в том числе, для моделирования развития ПЗ (см. напр. [1], [12]).

В работе [4] проанализированы результаты [15] натурных исследований зависимости частоты ХОБЛ от длительности работы в контакте с ВПФ. На этих данных продемонстрировано наличие признака марковского процесса в стохастических характеристиках реальной динамики развития ЗВУТ. Дело в том, что моделирование динамики с помощью ЦМ предсказывает равенство медианного значения и дисперсии распределения вероятности заболевания заданного уровня. Это обстоятельство проявляется на натурных данных и позволяет получить вполне разумные оценки периодов обострения ХОБЛ L = 0,96 года и среднего количества таких обострений J ≈ 30 до стадии перехода ХОБЛ в форму хронического ПЗ. Другим следствием марковского характера развития ХОБЛ является возможность реконструкции биометрической функции по данным о медианных (должных) значениях ЖЕЛ.

1.4. Для оценки риска заболевания, характеризующегося определенной величиной ЖЕЛ, будем использовать результаты вычисления квантиля

k = (ЖЕЛ – ДЖЕЛ) /  (1)

где  - среднеквадратическое отклонение ЖЕЛ от должного значения. Эта величина связана с дисперсией распределения ЖЕЛ D_ЖЕЛ соотношением: D_ЖЕЛ = 2.

В общем виде зависимость ДЖЕЛ от календарного возраста Т или условного стажа τ можно записать в виде ДЖЕЛ = a – b*Т = А – b*τ, где коэффициенты А и В могут зависеть от роста, массы тела, пола и других характеристик человека. Например, если использовать уравнение Болдуина для мужчин, то

a[мл] = 27.63*Н[см] ; b[мл/год] = 0,112*Н[см] (2)

Одну из характеристик влияния внешних условий на динамику изменений ЖЕЛ – период L между обострениями ХОБЛ – полезно включить в формулу явно. Принимая рост Н = 180 см и L = 2,5 года, получим формулу

ДЖЕЛ = А – С*(τ/L) (3)

где А[мл] = 4610,5 ; С[мл] = 50,4 ; А / С = 91,5 .

Так как результаты статистических расчетов (вероятности, риски) определяются разностью между ДЖЕЛ и реальными значениями ЖЕЛ, целесообразно последние записывать в виде, аналогичном (3) :

ЖЕЛ = А – С*Х (4)

Обычно ЖЕЛ определяется в долях ∆ от ДЖЕЛ. Входящая в (4) величина Х (далее – дефицит ЖЕЛ) может быть выражена через долю ∆:

X = (1 - ∆)*(A/C) + ∆*(τ/L) (5)

Таким образом, дефицит Х определяется по результатам измерений ЖЕЛ у обследуемого пациента, риск заболевания которого необходимо оценить. Последний определяется квантилем (1):

k = C*(Х – τ/L)/D_ЖЕЛ^1/2 (6)

Имея в виду определение ДЖЕЛ, дисперсию ЖЕЛ можно вычислить по общим правилам: D_ЖЕЛ = С² * D_X , после чего выражение (6) для квантиля сводится к виду

k = (Х – τ/L)/D_Х^1/2 (7)

Следствием марковского характера процесса является равенство DХ = τ/L . Это позволяет записать квантиль (7) в виде, полностью аналогичном найденному в [4].

 (8)

Отличие этой формулы в том, что теперь параметр Х определяется не количеством обострений j, а спирометрическим показателем – дефицитом ЖЕЛ (5).

 

§2. Идентификация бронхолегочной патологии в качестве ПЗ.

Контроль показателей ФВД в динамике особенно важен для ранней диагностики обструктивных заболеваний легких. Для работников (в основном, это горнорабочие), подвергающихся в процессе трудовой деятельности воздействию промышленных аэрозолей, проведение такого исследования, наряду с рентгенографией органов грудной клетки, является непреложным диагностическим методом. Однако, в литературе систематизированных результатов исследования ФВД у горнорабочих крайне мало. Одной из немногочисленных работ в этой области является монография [16]. В ней приведены результаты комплексной оценки условий труда, особенности формирования основных форм профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний у работников, занятых добычей и переработкой полиметаллических руд

Для последующего особый интерес представляют распределения различных градаций объемных показателей ФВД, динамика возрастных изменений вероятностных характеристик. Эти результаты свидетельствуют, что с увеличением стажа работы показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ОФВ1 снижаются достоверно быстрее, чем должные значения. Любую из этих величин можно использовать как показатель изменений ФВД, предшествующих обструктивным заболеваниям легких. Для связи с предыдущим изложением, ограничимся в дальнейшем анализом динамики ЖЕЛ.

Например, в [16] приведены результаты двух обследований горнорабочих ОАО «ГМК «Норильский никель». Исследовались показатели ФВД у 131 горнорабочего. Гигиеническая классификация условий труда горнорабочих по вредным факторам рабочей среды и трудового процесса проведена по результатам замеров запыленности воздуха подземных горных выработок. Источником пыли являются практически все основные и вспомогательные процессы, связанные с подготовкой к выемке горной массы, ее транспортировкой и пр. При ручном бурении шпуров концентрация пыли доходит до 19,1 мг/м3 (почти вдвое выше ПДК), уровень запыленности при скрепировании – до 15,8 мг/м3, при креплении и прочих работах – до 15,6 мг/м3. При машинном бурении максимальные концентрации рудной и рудно-породной пыли ниже – до 7,0 мг/м3. Величины среднесменной концентрации пыли, пересчитанные с учетом длительности процессов пылевыделения, были ниже ПДК – составляли 3 ¸ 4 мг/м3. У большинства горнорабочих класс условий труда КУТ 3.1 (табл.2.3 в [16]). По свидетельству авторов, существенных различий в показателях ФВД по профессиональным группам выявлено не было. Объемные и скоростные показатели ФВД представлены в зависимости от стажа работы в неблагоприятных условиях. Пример данных обследования горнорабочих с различным стажем работы приведен в Табл.1.

 

Таблица 1.

Частота (%) изменений ЖЕЛ у горнорабочих

Доля ∆ ЖЕЛ от ДЖЕЛ, %	Стаж, лет
	< 15	16 / 25	> 25
> 80	68,2	63,5	41,5
80 / 61	22,7	18,5	33,4
60 / 41	9,1	13	25
< 40		5

 

По данным о стаже и доле определяем дефицит Х ЖЕЛ по формуле (5). Результаты в Табл.2 :

Таблица 2.

Дефицит Х ЖЕЛ у горнорабочих

Доля ∆ ЖЕЛ от ДЖЕЛ, %	Стаж, лет
	< 15	16 / 25	> 25
> 80	12,75	16,35	19,95
80 / 61	30,24	33,04	35,84
60 / 41	47,74	49,74	51,74
< 40	65,24	66,44	67,64

 

Далее рассчитываем квантили (8), причем для control-группы L = L₀ = 2,5 года. Вероятность Р(Х,) обнаружить в этой группе ХОБЛ c дефицитом ЖЕЛ не более, чем указано в Табл.2, при стаже работы  определяется по стандартным правилам:

   (9)

 

При расчете аналогичных вероятностей для case-групп следует вычислять квантиль (8) не для реального (календарного) стажа τ, а для биологического (см. [3]), равного τ*(L₀/L₁). Для case-группы горнорабочих (L = L₁ = 2 года). Дефицит Х ЖЕЛ в том и лучае один и тот же – измеренный у работников во время натурных исследований. В результате определяются риски заболевания с наблюдаемым дефицитом ЖЕЛ в control- и case- группах. По ним оценивается относительный риск. Результаты – в Табл. 3.

Таблица 3.

Относительный риск RR ЖЕЛ с дефицитом Х, приведенным в Табл.2.

Доля ∆ ЖЕЛ от ДЖЕЛ, %	Стаж, лет
	< 15	16 / 25	> 25
> 80	7,20	4,22	3,50
< 80	> 104

 

Полученные результаты свидетельствуют о том, что относительные риски ХОБЛ у работников, проработавших менее 16 лет, у которых доля ЖЕЛ составляет более 80% от ДЖЕЛ, лежат в интервале 3,2 < RR ≤ 5. Согласно [17], это свидетельствует об очень высокой степени причинно-следственной связи нарушений здоровья с работой. В стажевой группе 16 - 25 лет таких около двух третей, а в группе > 25 лет их более 40% (см. Табл.1). Если такая же потеря ЖЕЛ наблюдается у работников, проработавших менее 15 лет, это свидетельство почти полной связи нарушений здоровья с работой. В стажевой группе < 15 лет таких почти треть.

Относительные риски быстро растут с уменьшением ЖЕЛ. Если потеря ЖЕЛ составляет более 80% от ДЖЕЛ, величины RR превосходят 10 во всех стажевых группах.

Таким образом, результаты обследования горнорабочих позволяют отнести их заболевания к профессиональным.

 

Заключение

В предыдущих работах автора [2] ÷ [4] предложено диагностировать заболевание как профессиональное основываясь на оценке относительного риска зарегистрированного у работника нарушения здоровья. Методы оценки и результаты наиболее наглядны, если для оценки риска использовать эпидемиологические методы. В качестве вполне общей характеристики уровней ПОЗ в этих работах предложено использовать результаты углубленного изучения ЗВУТ. Для пересчета этих результатов в эпидемиологические категории (вероятности и риски) последовательность случаев заболевания моделировалась стохастическим процессом Маркова. Такое моделирование приводит к биометрическим функциям распределения работников по стажу и уровням заболевания.

Наличие признака марковского процесса – равенство медианного значения и дисперсии распределения вероятности заболевания заданного уровня – было ранее продемонстрировано на натурных данных в работе [4]. Получены вполне разумные оценки периодов ЗВУТ (обострения ХОБЛ) и среднего количества таких обострений до стадии перехода ЗВУТ в форму хронического ПЗ.

В настоящей статье для заболеваний ХОБЛ предлагается другой метод отслеживания динамики развития болезни – мониторинг ЖЕЛ в качестве спирометрического показателя ФВД. Однако, логика выводов о природе заболевания остается той же. Для построения биометрического распределения заболеваемости, в качестве медианного значения ЖЕЛ использовался должный показатель ДЖЕЛ. Марковский характер динамики обострений ХОБЛ позволяет через ДЖЕЛ определить также и дисперсию биометрического распределения вероятности ХОБЛ. В статье эти особенности развития ХОБЛ используются для анализа профзаболеваемости горнорабочих ОАО «ГМК «Норильский никель», результаты обследования которых приведены в ионографии [16]. Описано пошаговое выполнение программы идентификации заболеваний в качестве профессиональных. В стажевой группе 16 - 25 лет для примерно двух третей горнорабочих обнаружена очень высокая степень причинно-следственной связи нарушений здоровья с работой, а в группе > 25 лет их более 40% . У трети горнорабочих, проработавших менее 15 лет, установлена почти полная связь нарушений здоровья с работой. Суммарно, результаты обследования горнорабочих рационально диагностируют их заболевание как профессиональное или профессионально обусловленное

 

Литература

1. Федорович Г.В. Эпидемиологический анализ характеристик профессионального риска. // БиОТ. 2012. № 3. С. 49-53
2. Федорович Г.В. Идентификация заболевания в качестве профессионального // БиОТ 2018. № 1. С.23 – 27.
3. Федорович Г.В. Риск-обоснование диагностики профзаболеваний. // БиОТ. 2018. № 2. С.5 – 16.
4. Федорович Г.В. Эпидемиологические методы диагностики профессиональных заболеваний // БиОТ 2018. № 3. С. 20 – 28.
5. МЗ РФ Приказ «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний». № 417н от 27.04.2012.
6. Федорович Г.В. Зависимость «доза-эффект» в гигиене труда. – Saarbrucken, Deutschland: Palmarium Academic Publishing , 2017 – 201 p.
7. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких / пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. – М.: Изд. Атмосфера, 2007. – 96 с.
8. Ferguson G.T., Enright P.L., Buist A.S., Higgins M.W. Office spirometry for lung health assessment in adults: a consensus statement from the national lung health education program // Chest. 2000;117(4): P.1146-1161.
9. Lykkegaard J.,  Christensen R., Davidsen J.R. et al. // Trends in the lifetime risk of COPD exacerbation requiring hospitalization // European Respiratory Journal 2013 42: 964-971.
10. Чучалин А.Г. (пер с англ.). Стандарты по диагностике и ле­че­нию больных ХОБЛ ATS\ERS, (пересмотр 2004г.) М., 2005, 95с.
11. Cotes J. E, Lung function, Oxford—Edinburgh, 1968; Handbook of physiology, ed. by W. O. Fenn a. H. Rahn, sect. 3 — Respiration, v. 1—2, Washington, 1964—1965.
12. Федорович Г.В. Опыт моделирования динамики профзаболеваний // БиОТ 2013. №3. С.12-16.
13. Balter M.S, La Forge J, Low DE, Mandell L, Grossman RF "Canadian guidelines for the management of acute exacerbations of chronic bronchitis". Can. Respir. J., 2003. 10 Suppl B: 3B–32B.
14. Тихонов В.И., Миронов В.А. Марковские процессы. - М.: Сов.радио, 1977 - 488 с.
15. Каспарьян Ж.Э., Карначев И.П., Никанов А.Н. Северные проценты // БиОТ. 2014. № 3. С.60 – 63.
16. Каримова Л.К., Серебряков П.В., Шайхлисламова Э.Р., Яцина И.В. Профессиональные риски нарушения здоровья работников, занятых добычей и переработкой полиметаллических руд. (под ред. Ракитского В.Н, Бакирова А.Б.) – Уфа: «ООО Принт-2», 2016, – 377 с.
17. Р 2.2.1766-03 «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки». - М.: Минздрав России, 2004. – 17 с.