УДК 331.45
«Цифровизация медицины труда: структура, принципы»
Г. В. Федорович, д.ф-м.н. , ООО «НТМ-Защита»
Технический директор приборостроительной компании «НТМ-Защита» (ООО) г. Москва, Россия, е-mail: fedorgv@gmail.com
Реферат.
В статье обсуждается концепция цифровизации работ в области медицины труда. Используются уже существующие наработки в области рационализации принципов и методов организации исследований. Цифровизация медицины труда – изначальное создание продукта и его развитие в числовом формате – чрезвычайно важна как основа для практики охраны труда. Количественные результаты гигиенических исследований воздействия вредных производственных факторов на организм работника приводят к функциональным зависимостям «доза-эффект». Для наиболее распространенных вредных производственных факторов – воздействия акустического шума, микроклиматических условий на рабочих местах, аэрозолей и пыли, тяжести труда, опасности травмирования – определена «доза» воздействия. Концепция «эффект» опирается на статистическое описание заболеваний с временной утратой трудоспособности.
Приводится перечень основных нерешенных проблем:
обоснование порогов воздействия и принципов деления «болен – здоров»;
анализ совместного влияния нескольких факторов риска в ситуации множественных этиологий и нозологий;
наработка корпуса нормативно-правовых актов для количественных оценок рисков по данным о видах и уровнях вредных производственных факторов;
методики пересчета рисков в финансово-экономические результаты работы предприятия;
использование рисков в качестве основы принятия управленческих решений.
Высокий уровень требований к качеству результирующих оценок условий труда обусловлен тем, что практика охраны труда включена в организационно-правовые отношения на производстве. Это требует внедрения в медицину труда идеологии доказательной медицины. Она определяет новый стандарт качества научных исследований по выявлению причинно-следственных отношений. Повышение надежности результатов и доверия к ним реализуется при введении концепций биостатистики в методологию эпидемиологических исследований.
Ключевые слова: охрана труда, эпидемиология, доказательная медицина, профессиональный риск, биометрические функции, зависимость «доза-эффект», экономический ущерб.
То же на английском языке:
Фамилия: G. V. Fedorovitch
Звания, должность, место работы: Ph.D., Technical director, NTM Ltd,
Название статьи:
Digitalization of occupational medicine: structure, principles.
Abstract:
The article discusses the concept of digitalization of work in the field of occupational medicine. Already existing developments in the field of rationalizing the principles and methods of organizing research are used. The digitalization of occupational medicine - the initial creation of a product and its development in numerical format - is extremely important as a basis for occupational safety practice. The quantitative results of hygienic studies of the impact of harmful production factors on the worker's body lead to functional “dose-effect” relationships. For the most common harmful occupational factors - the impact of acoustic noise, microclimatic conditions at workplaces, aerosols and dust, the severity of work, the risk of injury - the "dose" of exposure has been determined. The concept of "effect" is based on a statistical description of diseases with temporary disability.
A list of the main unresolved problems is provided:
• substantiation of exposure thresholds and principles of division "sick - healthy";
• analysis of the joint influence of several risk factors in a situation of multiple etiologies and nosology’s;
• development of a corpus of normative legal acts for quantitative risk assessments based on data on the types and levels of harmful occupational factors;
• methods of converting risks into financial and economic results of the enterprise;
• use of risks as a basis for making management decisions.
The high level of requirements for the quality of the resulting assessments of working conditions is due to the fact that the practice of labor protection is included in organizational and legal relations in production. This makes it necessary to introduce the ideology of evidence-based medicine into occupational medicine. It defines a new standard for the quality of scientific research to identify cause - effect relationships. Improving the reliability of results and confidence in them is realized when the concepts of biostatistics are introduced into the methodology of epidemiological research.
Key words: occupational safety, epidemiology, evidence-based medicine, occupational risk, biometric functions, “dose-effect” relationship, economic damage.
Цифровизация медицины труда: структура, принципы
Г. В. Федорович, д.ф-м.н. , ООО «НТМ-Защита»
Тел.: 8 495 500 03 00; Е-mail: fedorgv@gmail.com
Введение.
В качестве одной из ключевых задач «Стратегии развития информационного общества в Российской Федерации на 2017–2030 годы» [1] заявлена реализация на практике стандартов цифровой экономики, в том числе – нормативно-правовое регулирование в сфере информационных технологий. В последнее время вопросы, связанные с общественным здоровьем и здравоохранением, находятся на высоком уровне политической повестки дня. Об этом свидетельствуют данные социологических исследований. Существенная часть проблем связана с охраной труда (далее – ОТ) на производстве и ее научным обоснованием – медициной труда (далее – МТ).
Цифровизация медицины (в том числе и МТ) является одним из основных направлений ее развития. Нет уверенности, однако, в одинаковом понимании проблем в этой области основными действующими сторонами – государством, бизнесом / промышленностью, наукой. Есть основания полагать, что кроме некоторых общих теоретических статей на эту тему, реально нет сколько-нибудь продуманной стратегии. Настоящие решения для МТ сложны, ресурсоемки и требуют ответственности за результат. В этих условиях существует соблазн «традиционного» подхода, когда дело сведется к программам для мобильных гаджетов, типа измерителей шагов или подкожного жира. В том же русле лежит использование средств вычислительной техники и соответствующего программного обеспечения для ускорения коммуникаций участников процесса за счет упрощения передачи информации. То есть, если в офисе стоят персональные компьютеры (далее – ПК) с доступом в интернет, то предприятие уже в каком-то смысле считается цифровым. Однако, и компьютеры, и интернет – это всего лишь инструменты, позволяющие упростить и даже автоматизировать некоторые процессы, но они никак не исчерпывают цифровизацию. Внутри процесса цифровизации существует множество промежуточных этапов. Один из них – оцифровка – представляет собой перевод информации с бумажных носителей на цифровые. Это не ведет к изменению качества и содержания информации, она просто преобразуется в электронную форму. Если ограничиться оцифровкой существующих банальностей, в результате получатся оцифрованные банальности, столь же бессодержательные, как и исходные.
В этом отношении важна цифровизация основ МТ – изначальное создание продукта и его развитие в числовом формате. Это должен быть новый инновационный продукт, с новыми структурой, функционалом и потребительскими свойствами. Цифровизация позволяет совершить существенный скачок в эффективности работы и получить новые преимущества. Сфера МТ дает хороший повод разобраться с основными вопросами цифровизации: с ее аксиоматикой, канонической структурой, методологией, ожидаемыми результатами.
Для цифровизации любой системы требуется некая основа в виде набора определений, понятий и характеристик исследуемых явлений, дающих числовое описание системы и допускающих необходимые математические операции с ними. Определение «числовое описание» существенно. Не всякое описание годится для последующих цифровых манипуляций с данными о системе. Например, широко используемый в сфере ОТ индикатор тяжести воздействия вредных производственных факторов (далее – ВПФ) на рабочем месте – класс условий труда (далее – КУТ) – не допускает математических действий с ним. Соответственно, он не может использоваться в качестве аргумента функций, определяющих последствия воздействия ВПФ (напр. – функции дорабатывания, зависимости «доза-эффект», скорости набора биологического возраста и пр.; см. ниже §2). Принятая в стране Методика оценки условий труда [2], в части использования КУТ, сводится к разрозненным описаниям отдельных работ и невнятным правилам их компоновки, явно недостаточным для создания общей картины единого трудового процесса. С другой стороны, числовой формат позволяет использовать поступающие данные в управляющей структуре предприятия. Важно только, чтобы управление интегрировало ОТ, данные были достоверны и контролировались. Последующее изложение – попытка осветить эти вопросы, обрисовать связи между отдельными направлениями, придать композиционную ясность проблеме в целом.
В основном, существующая система ОТ – наследие СССР. Она создавалась в идеологизированой стране, создавалась «на совесть». Даже по сравнению с ОТ в промышленно развитых странах Запада результат получился неплохим, а кое в чем – превосходящим западные образцы. Тем на менее, СССР – это была другая страна с другой государственной структурой – управления, планирования, регулирования. Для ОТ это был тотальный контроль профсоюзов над техническими инспекторами на каждом конкретном предприятии. В России многое изменилось. Появились частные предприятия и предприниматели, но главное – появился финансовый интерес избавить предприятия от «излишних» затрат на ОТ. Задача государства - обеспечивать гарантии ОТ и контролировать обеспечение этих гарантий. Способ решения этой задачи был выбран простейший – постоянное ужесточение законодательства об ОТ. Различные ведомства постоянно выпускают новые нормативно-правовые акты (далее – НПА) [3], отменяют старые [4], вновь возвращают их [5], объявляют эквивалентность старых и новых норм [6]. Внешне это выглядит как результат неразберихи в сложной системе взаимодействия федеральных органов, участвующих в подготовке и внедрении норм ОТ. Однако, не стоит сводить все к неразберихе. Дело тормозится отсутствием единой концепции / плана цифровизации МТ. Разумеется, содержание и качество результата в этом случае зависит от качества плана. Новая система МТ должна строиться на новых основаниях как каноническая дисциплина с серьезной аксиоматикой, эффективными методами работы с материалом. Необходимость изменений ощущается всеми, но все их видят по-разному.
Последующее изложение представляет собой попытку начать заполнять этот пробел. Очевидно, что эта тема неподъемна для одной статьи. Дело несколько упрощается тем, что значительная часть ее «наполнения» уже есть. Книги [7 – 11], Руководства [12-13], Методические материалы. Частично эти вопросы обсуждались в предыдущей статье автора [14]. В предлагаемой ниже статье не ставится задача подробного освещения технических подробностей (достаточны ссылки на соответствующие материалы), но указываются места отдельных направлений и прослеживаются логические связи с другими направлениями. Делается попытка привести наработанный материал в систему и придать ему композиционную ясность для внедрения в практику.
§1 Рациональные основания МТ
Основанием деятельности в области ОТ являются результаты гигиенических исследований воздействия ВПФ на организм работника. Эти результаты должны быть выражены в виде функциональных зависимостей между количественными характеристиками воздействия ВПФ и следствием этого воздействия – уровнем профессиональных заболеваний (далее – ПЗ). В области МТ изучаемая система (трудовой коллектив) обычно подвергается случайному воздействию ВПФ и ее отклик (уровень ПЗ) также случаен. Для таких систем используются стохастические зависимости «доза-эффект», описывающие поведение системы в вероятностных терминах [15]. Естественно, это снижает надежность результатов и уровень доверия к ним.
Так как практика МТ включена в организационно-правовые отношения на производстве (трудовые споры, пенсионные обязательства, установление инвалидности и пр.), то результаты решения общей задачи выявления причинно-следственных отношений и степени агрессивности того или иного ВПФ должны соответствовать высокому уровню требований к качеству результирующих оценок. Растущая потребность в критической оценке исходной информации с целью увеличения её надежности и достоверности заставляет внедрять в исследования по гигиене труда идеологию доказательной медицины (далее – ДМ), которая определяет новый стандарт качества научных исследований [16]. Реально идеология повышения надежности результатов и уровня доверия к ним реализуется при введении концепций биостатистики в методологию эпидемиологических исследований.
1.1. Доказательная медицина и биостатистика.
Характерной чертой ДМ является использование статистического подхода к оценке уже накопленных данных, что сближает ДМ с эпидемиологией, особенно в той ее части, которая использует вероятностную (Байесовскую, см. ниже п.2.2) логику. Концепции ДМ включены в эпидемиологию постольку, поскольку она основана на биостатистике [17], которая переводит исследования от описания отдельных наблюдений и случаев к проведению экспериментальных работ с применением контрольных групп и масштабных рандомизированных контролируемых испытаний с последующим анализом количественных характеристик причинно-следственных отношений. В результате, рационализация исследований ПЗ становится новым стандартом качества научных исследований. Использование биостатистики в деле рационализации МТ должно охватывать все то, что поддается формализации, то есть, превращению в математические схемы [9]. Получение достоверных качественных и количественных оценок в МТ связано с выполнением ряда условий.
Во-первых – надежно выявить реально существующие причинные зависимости можно только при понимании биологической сущности изучаемого процесса. В основе санитарно-гигиенического исследования должна лежать рабочая гипотеза, в которой обосновывается биологический смысл исследуемого явления. Гипотезу следует согласовать с взглядами других авторов и сформулировать в ней возможный механизм развития заболевания на основе современных научных данных с учетом результатов исследований в области токсикологии, патофизиологии и др.
Во-вторых – условие получения адекватной количественной оценки причинной зависимости «доза - эффект» связано со способностью проводимого исследования обеспечить достоверность результатов. Для обеспечения высокого качества получаемых данных необходимо, чтобы организация работы отвечала всем требованиям, предъявляемым к планированию и проведению эпидемиологических исследований. Это предусматривает выбор адекватной схемы исследования, четкое, оговоренное заранее, формирование групп наблюдения, как по видам и уровням воздействия, так и по контролируемым характеристикам здоровья, подбор контрольной группы, максимально приближенной к опытной, за исключением изучаемых неблагоприятных воздействий, выявление и элиминирование влияния мешающих факторов, оценку достоверности получаемых результатов и т.д.
Суммарно, под рационализацией практики МТ понимается подход, при котором решения о применении диагностических, профилактических и лечебных действий принимаются исходя из имеющихся доказательств их адекватности. Это часть общего процесса перехода от «импрессионистской» клинической медицины, основанной на описаниях, мнениях и впечатлениях, к медицине, основанной на количественных оценках и на доказательствах. В основе рационализации МТ лежит эпидемиология ПЗ, которая изучает динамику и распределение заболеваний и разрабатывает методологию исследований, приводящих к статистически обоснованным выводам [9]. Задачей эпидемиологии ПЗ является установление зависимости «доза-эффект» для воздействия ВПФ (доза), приводящих к ПЗ (эффект) [10]. Способом повышения надежности результатов и уровня доверия к ним является введение концепций биостатистики в методологию эпидемиологических исследований.
Рассмотрим эти вопросы подробнее.
1.2. Зависимость «доза-эффект» в медицине труда.
В общем виде доза – это количественная характеристика действия вредного фактора. При этом уровень воздействия определяется как интенсивностью воздействия, так и его продолжительностью. Гипотеза о том, что последствия (D) воздействия введения химических веществ в организм определяются произведением концентрации (С) вещества и продолжительности времени (Т), в течение которого оно вводится, приписывается Ф. Хаберу (Fritz Haber): D = С × T . Тот факт, что соотношение между D, С и Т простое и наглядное, привел к популярности закона Ф. Хабера у токсикологов. К середине прошлого века концепция дозы стала успешно использоваться в смежных областях: в исследованиях эффектов ионизирующих излучений [15], пылевого [18] и акустического [19] воздействия. Основанная на законе Ф. Хабера концепция, согласно которой средневзвешенное по времени значение воздействия (доза D) является полезной мерой для оценок экспозиции, остается актуальной и в настоящее время. Метрика, наиболее часто используемая в анализе воздействия-реакции, представляет собой совокупный индекс воздействия – взвешенное по времени суммирование интенсивности энергетической экспозиции.
Такой подход лежит в основе многих современных стандартов, методик и руководств в области гигиены и экологии. Следует иметь в виду, однако, что невозможно общее определение «дозы» - анализ шумового воздействия, например, принципиально отличается от анализа пылевого воздействия и т.д. Для некоторых видов факторов (например, для электромагнитных полей) механизм воздействия неясен и «доза» вводится по аналогии, в расчете на то, что понятие «дозы» будет уточнено по мере углубления понимания процесса воздействия ВПФ на организм [20 – 21].
Для проведения систематических эпидемиологических исследований необходима стандартизация диагностических методов, обеспечивающая оценку и сравнение распространенности заболеваний в трудовых коллективах разных производств и в популяциях разных регионов. Документ [22] (Разд. II. Заболевания, их последствия, связанные с воздействием производственных физических факторов; Разд. IV. Заболевания, связанные с физическими перегрузками и функциональным перенапряжением отдельных органов и систем) может быть использован для выбора определенного ВПФ, как причины определенного ПЗ. По материалам регистрации заболеваемости достаточно определить перечень изучаемых нозологических форм в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти (МКБ). В случае если источником информации служат данные периодических медицинских осмотров или истории болезни, то перечень ВПФ, подлежащих исследованию, может быть сформулирован вполне четко.
Разумеется, диагностические критерии могут меняться по мере накопления знаний или усовершенствования методов исследований. Примером могут служить критерии ВОЗ, используемые в эпидемиологических исследованиях для диагностики инфаркта миокарда по результатам анализа электрокардиограмм (далее – ЭКГ). Они постоянно модифицируются по мере проработки Миннесотского кода – объективного метода интерпретации ЭКГ [23].
1.2.1. Дозы различных ВПФ
Определение «дозы» индивидуально для воздействия отдельных видов ВПФ. Ниже они приведены для наиболее распространенных ВПФ – воздействия акустического шума, микроклиматических условий на рабочих местах, аэрозолей и пыли, тяжести труда, опасности травмирования.
Акустический шум. Как по дозам, так и по эффектам воздействия акустический шум исследован наиболее полно из всех видов физических ВПФ. Сказалось наличие хороших (удобных и точных) шумомеров для измерения ВПФ (интенсивности шума) и аудиометров для измерения результирующего ослабления слуха (нейросенсорной тугоухости). В этой области накоплен большой массив как исходных данных, так и результатов их статистического анализа. Примечательно, что результаты исследований естественно приобрели каноническую форму: биометрические функции для описания эффекта с дозой шумового воздействия в качестве влияющего параметра. Именно такова структура международного стандарта по шуму [24] и его американских аналогов [25 - 26]. Присоединение к ним отечественного НПА [27], создает основу для того, чтобы «вписать» этот комплекс документов в систему ОТ, принятую в нашей стране [28 - 29].
В качестве меры воздействия используется энергетическая экспозиция – взвешенный по времени уровень звукового давления.
Микроклимат. Мировая практика прогнозирования теплоощущений человека в условиях, создаваемых в жилых и производственных помещениях, основывается на расчете теплового баланса, т.е. баланса между теплопроизводством и теплопотерями организма человека при теплообмене с окружающей средой. На этом принципе основаны американский [30] и европейский [31] стандарты эргономики теплового окружения. Однако, непосредственная замена отечественных стандартов на западные аналоги представляется нецелесообразной из-за неполноты расчетов в [30] и [31]. В них практически не принимаются во внимание адаптационные возможности организма при выполнении работ различной тяжести (с различными, общими энергозатратами) и в различных внешних условиях. Приспособительные реакции организма являлись предметом многочисленных исследований (обзор см. напр. в [32]), серьезные наработки в этой области принадлежат отечественным авторам. Представляется целесообразной модификация отечественных норм [33] для микроклимата производственных помещений на пути объединения западных методов расчета теплового баланса и отечественных результатов исследования физиологических реакций, направленных на сохранение оптимального теплового состояния человека. Обобщение и систематизация результатов отечественных исследований по физиологическим показателям оптимального и допустимого теплового состояния человека при выполнении работ различной категории тяжести приведено в [34] и [35]. Эти данные предлагается использовать [32] при расчетах теплового баланса организма человека.
При нормировании микроклимата рабочих мест, следует иметь в виду, что, по сути дела, микроклимат – это комплекс физических факторов, оказывающих влияние на теплообмен организма с окружающей средой. Среди них: температура воздуха, скорость его движения, тепловое облучение и пр. Тепловое состояние организма определяется совокупностью воздействия всего комплекса факторов. Нет смысла нормировать их по отдельности, в отрыве от всех остальных.
В свою очередь, в организме протекает сложный комплекс биохимических и биофизических процессов, направленных на поддержание теплового гомеостаза. При определенном уровне их напряжения в организме могут начать развиваться патологические процессы, приводящие, в конечном счете, к хроническим заболеваниям и потере трудоспособности.
В качестве дозы, т.е. количественной характеристики действия микроклимата на человека, может выступить отклонение температуры организма от нормальной. Следует, однако, иметь в виду, что температура различных органов различается довольно заметно, что затрудняет определение средней температуры тела, необходимой для определения термического состояния организма в целом. Так как при расчетах теплового состояния организма используются представления о потоках тепла, то результаты таких расчетов целесообразно выражать в терминах теплосодержания. Интегральное изменение теплосодержания организма можно в дальнейшем связать с изменением средней температуры тела с помощью эффективного коэффициента теплоемкости. Достаточно тщательное определение характерных значений изменения теплосодержания в организме было проведено в работе [36].
Аэрозоли и пыль. Нарушения работы механизма очистки вдыхаемого воздуха от механических примесей играют важную (а часто и ведущую) роль в патогенезе многих болезней органов дыхания. Понимание работы, развитие методов диагностики состояния и прогнозирование различных эффектов воздействия (включая лечебные) на него, являются чрезвычайно важными. Достигнутый уровень понимания процессов в легких позволяет ставить вопрос о переходе от их интуитивного, словесного описания к построению количественных математических моделей очистки вдыхаемого воздуха от механических примесей и очистки легких от осевших частиц.
К настоящему времени рассмотрено несколько моделей процессов оседания частиц на стенках дыхательных путей легких. Конструирование таких моделей представляет собой сложную задачу, требующую изучения газодинамических потоков в ветвящихся каналах трахеобронхиального дерева (далее – ТБД) и динамики движения вовлеченных в эти потоки частиц. Для описания таких движений используются уравнения газодинамики реальных газов. Определенные частные решения уравнений газодинамики в каналах ТБД получены с использованием мощных современных численных методов. Вполне обоснованно можно полагать, что в качестве механизма фильтрации воздуха в легких от пыли наиболее эффективно инерционное осаждение частиц, движущихся по криволинейным траекториям в самозакрученных вихревых потоках воздуха [37].
Для анализа эффективности очистки самого фильтра в процессе мукоцилеарной эскалации осевших пылевых частиц, предложено расширение морфометрической модели ТБД за счет включения в нее механизма мукоцилеарной эскалации трахеобронхиального субстрата (далее – ТБС). Параметры эскалации выбраны с учетом перспектив совмещения моделей ТБД с томографическими изображениями реальных легких, результатов моделирования реологических характеристик легких (динамического сопротивления и элластичности легочной ткани), ингаляционных экспериментов. Расширенная морфометрическая модель ТБД позволяет определить максимально возможный массоперенос при мукоцилеарной эскалации ТБС [38]. Отсюда непосредственно следует оценка количества пыли в воздухе, вдыхание которой еще не приводит к перенапряжению системы мукоцилеарной очистки легких.
Обнаружено существование режима накопления частиц в легких, обусловленного недостатком времени очистки при периодическом пылевом воздействии. При нормировании пылевой нагрузки и планировании мероприятий по «защите временем» работника необходимо учитывать не только массу пыли во вдыхаемом воздухе, но и структуру цикла: время работы с вдыханием запыленного воздуха и длительность перерыва между рабочими сменами. Последний должен быть достаточным для вывода осевших пылевых частиц из самых глубоких (в зависимости от диаметра частиц) областей ТБД. Результаты такой оценки оказываются близки к действующим санитарно-гигиеническим нормативам допустимых значений массовой концентрации пыли в воздухе рабочей зоны [39-40].
Тяжесть труда. Во многих отраслях промышленности, особенно в угольной, горнорудной отрасли, в строительстве, на транспорте, в сельском хозяйстве, есть немало профессий, для которых характерны тяжелые физические нагрузки. Общая (глобальная) физическая активность (далее – ФА), как правило, связана с приложением значительных усилий, подъемом и перемещением груза, наклонами корпуса, работой в неудобных и вынужденных позах. При чрезмерной продолжительности или интенсивном напряжении мышц утомление может накапливаться и приводить к развитию перенапряжения и нередко, в последующем, к возникновению патологических нарушений. Структура профессиональных заболеваний от функционального перенапряжения полиморфна и включает патологию периферической нервной системы, кардиореспираторной системы и опорно-двигательного аппарата. Действующие в настоящее время документы (в том числе и ранга государственных НПА) по санитарно-гигиеническому нормированию тяжести труда в большинстве своем плохо подходят для решения реальных проблем в этой области ОТ.
В статье [41] предложен пример формирования норматива тяжести труда, организованного в соответствии с общими правилами. В качестве концептуальной основы, обеспечивающей единство гигиенических исследований ФА, предлагается использовать метаболический эквивалент работы (Metabolic Equivalent of Task - МЕТ). В настоящее время именно через него во всем мире принято выражать результаты измерений (калориметрических и физиологических) энергетического уровня ФА. Существуют справочники, приписывающие МЕТ различным видам работы (см. напр. [42]). Использование этих данных позволяет a’priori оценивать тяжесть труда на том или ином рабочем месте и, соответственно, оценивать норму безопасного труда.
В качестве дозы воздействия тяжелых условий труда естественно принять интегральное по времени удельное (отнесенное к весу тела) энерговыделение, сопровождающее ФА. Это определение дает стандартизированную меру экспозиции. Обращение к такой дозе воздействия обосновывается в [41] вполне общими соображениями из области медицины и биологии развития.
Важным обстоятельством является то, что нередко напряжение опорно-двигательного аппарата в процессе работы сочетается с другими ВПФ, такими как вибрация, перегрев организма и пр. Подобное сочетание увеличивает МЕТ, оказывает существенное усугубляющее влияние на клиническую картину заболеваний, однако, никак не отражается в действующих нормах по тяжести труда.
В определение МЕТ, однако, входит не только энергоемкость работы, но и характеристика работника. Поэтому, при подозрениях на возможные физические перегрузки при выполнении работы необходимо проводить непосредственные измерения уровня ФА. Здесь широкое распространение получили методы непрямой калориметрии – оценки МЕТ по потреблению кислорода, частоте сердечного ритма (Heart Rate – HR) и т.п.
Разумеется, предложенная схема разработки нормативов в области медицины и гигиены тяжелого физического труда [41] не идеальна и поэтому открыта для критики и модификации. Ее возможное несовершенство, однако, не может рассматриваться как повод отвергать любую систему, возвращаясь тем самым к существовавшей до сих пор практике появления нормативов по непонятным основаниям, неизвестного авторства, неясного происхождения.
Травмы. Человеческие, общественного здравоохранения, и экономические последствия аварий и травм делают их предотвращение одним из самых достойных приоритетных областей политики предупреждения в сфере общественного здравоохранения, гигиены труда и безопасности. При анализе причин и последствий опасного инцидента с травмированием (далее – ОИТ) существуют задачи поиска, анализа и классификации причин и источников травмирования, а также адекватная оценка результатов аварий и травм [43].
При расследовании уже произошедших несчастных случаев последняя задача ставится a’posteriori. Фактически речь идет об оценке эффектов уже произошедшего ОИТ. Первая задача ближе к оценке дозы – она a’priori дает основания для прогнозирования ОИТ и принятия предупредительных мер, обеспечивающих предотвращение аварий и несчастных случаев.
Решающую роль в оценке играет идентификация источников опасности, включающая выявление и описание имеющихся на рабочем месте факторов производственной среды и трудового процесса, представляющих ОИТ. Для классификации и систематизации источников опасности на рабочих местах предложен современный подход на основе общей теории сложных систем – таксономии. Классификационная система ОИТ имеет иерархическую структуру – это таксономическая иерархия, а различные её уровни — таксономические ранги. Система реализована на основе классификации, используемой американским Бюро BLS [44].
Классификация источников опасности в BLS подкреплена серьезной статистикой травм и заболеваний, тщательно и всесторонне проанализированной и отсортированной по тематическим и демографическим характеристикам, по характеру и источникам травм, по отраслям промышленности, а также по длительностям случаев временной утраты трудоспособности. Массивы данных, собранные в отчетах BLS, дают информацию о корреляциях уровней ПЗ и травмирования работников с различными факторами производства и производственной среды.
В статье [45] предложена методика вычисления общей инцидентности рабочего места (далее – РМ) как суммы инцидентностей компонентов оборудования, реально использующегося на обследуемом РМ. Методика дает возможность не только a’priori количественно оценить опасность травмирования, но и прогнозировать степень ее уменьшения при уменьшении опасности конкретных компонентов оборудования.
На основании этих данных можно эффективно планировать исследования травмоопасности на рабочих местах: a’priori выяснить (классифицировать), из каких компонентов могут состоять возможные источники опасности, определить относительный вклад каждого в возможный суммарный уровень заболеваемости и, соответственно, ожидаемое снижение этого уровня в результате принятия предохранительных мер, уменьшающих опасность травмирования от тех или иных источников опасности. Иными словами, идентификация a’priori классифицированных источников травмоопасности на рабочих местах выполняет ту же роль, что и определение дозы воздействия других ВПФ.
Практически важны результаты сочетания методов статистического анализа и экономического анализа потерь, вызванных несчастными случаями (см. ниже § 3). Такой подход дает возможность руководству предприятий оценить социально-экономическую эффективность проводимых работ по предупреждению производственного травматизма.
1.2.2. Эффекты ВПФ
Что касается «эффекта» воздействия ВПФ, здесь возможна некоторая генерализация подхода. Дело в том, что для гигиены результатом воздействия вредных факторов является обусловленное этим воздействием ПЗ. Несмотря на разнообразие нозологических форм таких заболеваний, им присущи некоторые общие черты. Соответственно, они допускают описание в рамках вполне общих дескриптивных математических моделей развития заболевания [46, 47].
Динамика развития ПЗ. Эпидемиология ПЗ изучает динамику и распределение заболеваний, обусловленных действием ВПФ и разрабатывает методологию исследований, приводящих к статистически обоснованным выводам. Для формирования последних, прежде всего, необходимы стохастические модели развития ПЗ и их истолкование в терминах эпидемиологических рисков.
В [46] предложена схема развития ПЗ, рассматриваемого как единый процесс – от первого контакта с ВПФ до выхода на пенсию по стажу или инвалидности. К ПЗ следует относить все, что использует медицина для описания заболеваний. Например, феноменологическое определение различных стадий болезни. В общей патологии утвердились представления о развитии заболевания задолго до его клинического проявления. Первый период развития ПЗ – субклиническая (латентная) форма заболевания, протекающая скрытно и не проявляющаяся как физиологическое расстройство.
Доступные клинической диагностике морфологические изменения означают не начало заболевания, а уже ту его стадию, с которой патологические изменения могут превращаться в самоподдерживающийся процесс, слабо связанный с воздействием этиологического фактора. Этот период развития ПЗ можно отождествить с продромальным периодом – с момента появления первых признаков начинающегося заболевания до полного формирования болезни. Развитие патологического процесса в этот период приводит время от времени к физиологическим расстройствам, проявляющимся в форме заболеваний с временной утратой трудоспособности (далее ЗВУТ). Как правило, в течение продромального периода наблюдается учащение случаев ЗВУТ, что отражает внутренние процессы накопления физиологических расстройств в организме. О тяжести отдельных случаев ЗВУТ можно судить по их длительности. Здесь, однако, важную роль играют такие факторы, как качество медицинской помощи, режим рекреационного периода и т.п. Совокупно они могут приводить к тому, что длительность отдельных случаев ЗВУТ может не меняться на протяжении всего продромального периода.
Дальнейшее развитие ПЗ, если вызвавшая его причина не устранена, можно отождествить с клиническим периодом выраженного хронического заболевания. Значительные физиологические и морфологические изменения, накопленные в продромальный период, либо закрепляются, либо даже трансформируются в саморазвивающийся процесс. Как правило, именно на этой стадии признается факт возникновения ПЗ, т.е. заболевание работника, являющееся результатом воздействия на него ВПФ и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.
Приведенная феноменология динамики развития ПЗ заимствована из общей эпидемиологии. Главная проблема в этой области – установление источника (причины) заболевания. В области эпидемиологии ПЗ появляется дополнительная проблема – шкалирование различных стадий болезни. Дело в том, что само по себе ПЗ не всегда означает нарушение общей работоспособности. При начальных легких формах может быть дано заключение о необходимости прекращения работы в конкретных производственных условиях и рациональном трудоустройстве на новом рабочем месте. Кардинальным признаком серьезности ПЗ, являющимся основанием для назначения инвалидности и для категорического требования прекращения воздействия на работника ВПФ, признаются функциональные нарушения, лишающие работника трудоспособности.
Использовать результаты исследования ЗВУТ в качестве эффектов анализируемых ВПФ было предложено в [48]. Выбор ЗВУТ в качестве объекта анализа определяется тем, что
· это наиболее «оперативный» (по сравнению с профессиональными болезнями) индикатор положения с условиями труда на производстве;
· для углубленного изучения ЗВУТ разработаны специальные методические рекомендации [49]. Строгое следование этим рекомендациям обеспечивает однотипность и воспроизводимость результатов, полученных на различных предприятиях.
· хронические ПЗ можно рассматривать как частный случай ЗВУТ с «растянутым» сроком болезни [50], поэтому все методы анализа ЗВУТ несложно переносятся на случай хронических ПЗ.
В статьях [51, 52] было показано, что анализ ЗВУТ дает адекватную характеристику условий на рабочих местах. В частности, по уровню ЗВУТ можно оценить УТ в различных подразделениях предприятия [51], а по нозологической структуре ЗВУТ (по данным о количестве лиц с ЗВУТ различных нозологических форм) можно оценить этиологию, т.е. виды и уровни наиболее существенных ВПФ, действующих на работников [52].
Необходимо отметить, что качественно проведенный сбор исходных данных в соответствии с требованиями [49, 50], является обязательным, но не исчерпывающим условием качественного исследования эпидемиологической обстановки на производстве. Не менее значимым компонентом такого исследования является методика статистического анализа собранных данных. Для осмысленной разработки такой методики необходима модель, описывающая, хотя бы и на феноменологическом уровне, картину формирования из показателей, характерных для отдельных работников, результирующей эпидемиологической статистики на производстве. Модель должна помочь выявить те параметры, которые определяют количественные характеристики уровней заболеваемости и профессионального риска (оценочного, относительного, атрибутивного) работников. Одна из таких системных моделей, предложенная в работах [53 – 55], описывается ниже.
Отдельный трудовой коллектив (система) рассматривается как единичная реализация неограниченного количества (ансамбля) идентичных коллективов. При этом внутренние (микроскопические) состояния системы могут быть любыми, совместимыми с заданными значениями внешних параметров, определяющих её макроскопическое состояние. Из всех возможных микроскопических состояний, с максимальной вероятностью реализуются те, которые имеют наибольший статистический вес. Такой подход позволяет выявить форму адекватного статистического описания эпидемиологической ситуации с ПЗ в трудовых коллективах. Тем самым определяются требования, ограничивающие структуру феноменологических моделей, которые можно использовать для создания методики формализованного статистического анализа эпидемиологических данных по ПЗ.
Для конкретизации общих принципов необходимо приписать количественные характеристики основным качественным особенностям динамики ЗВУТ. Так же, как и сами принципы, эти характеристики должны быть универсальными и достаточно просто фиксируемыми. В [46 – 48] описана техника моделирования развития ПЗ на основе теории цепей Маркова. В ходе построения модели были выявлены важные феноменологические параметры динамики ЗВУТ - средние длительности цикла «заболевание-выздоровление» и продолжительности болезни. Обе эти величины несложно определяются по результатам углубленного изучения ЗВУТ [49] – количеству случаев заболеваний и количеству пропущенных (без работы) дней, в трудовом коллективе. Универсальность и простота получения этих величин делают их подходящими кандидатами на роль стандартных феноменологических характеристик динамики ПЗ. Предполагая Марковский характер процесса, можно определить вероятность найти здорового или больного работника в коллективе. Это обстоятельство позволяет адекватно интерпретировать ситуацию в эпидемиологических терминах.
При таком подходе выявляется важнейший параметр, характеризующий динамику развития ПЗ — длительность циклов «заболевание-выздоровление». Их укорочение свидетельствует о развитии ПЗ, несмотря на возможное отсутствие (вначале) внешних проявлений серьезных функциональных нарушений в организме. Выявление вариаций длительности циклов «заболевание-выздоровление» в зависимости от их порядкового номера дает важную прогностическую характеристику динамики ПЗ, сигнализирующую об опасности профессионально обусловленной инвалидности на ранних стадиях ее развития. Количественная характеристика такой зависимости — коэффициент линейной связи частоты ЗВУТ с номером цикла указывает на степень влияния ВПФ.
Детализация предлагаемой феноменологической модели и повышение уровня достоверности ее выводов возможны в результате проведения целенаправленных исследований, дифференцированных по нозологическим формам заболеваемости и по этиологическим параметрам воздействия ВПФ на работников.
1.2.3. Биологический возраст.
Схожесть нозологий возрастных и профессиональных заболеваний позволяет предположить, что эффекты ВПФ сводятся к ускорению естественного процесса возрастного роста заболеваемости. Подробный разбор этой гипотезы вместе с обзором литературы содержится, например, в работе [56]. Аналогия между профессиональными и гериатрическими заболеваниями позволяет лучше понять этиологию последствий воздействия ВПФ, так как природа процессов старения изучена гораздо лучше, чем природа ПЗ.
Темпы старения сопряжены с понятием биологического возраста, предоставляющего возможность индивидуального подхода к решению вопросов оценки степени влияния вредных производственных факторов. Методологической основой введения биологического возраста в качестве интегрального показателя состояния организма рабочих является то, что биологический возраст характеризует физиологический статус конкретного индивидуума в момент обследования, в то время как календарному возрасту присущ довольно широкий диапазон колебаний морфологических и функциональных признаков на уровне популяции.
ВПФ – акустический шум. Основным аспектом при решении клинико-экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией, при определении дальнейшей профессиональной пригодности и последующих возможных размеров материальной компенсации по профессиональному заболеванию является оценка степени снижения слуха. В документе [57] сформулированы методические рекомендации, которые позволяют использовать единые показатели степени снижения слуха от воздействия производственного шума для диагностической и экспертной работы, сопоставимые с международными подходами. Эти рекомендации направлены на гармонизацию методических подходов к оценке состояния слуха при профессиональной нейросенсорной тугоухости, в соответствии с международной классификацией, на основе унификации критериев количественной оценки потерь слуха у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.
Изменения в слуховом анализаторе можно диагностировать с помощью тональной пороговой аудиометрии. Показателем расстройства слуха (пресбиакузис) служат потери слуха на речевых частотах 0.5, 1, 2 и 4 кГц. Гигиенические оценки результата измерений приведены в Международной классификации уровней потери слуха [58].
Шумовая тугоухость развивается наиболее часто у работающих в возрасте 40÷50 лет. Аудиометрия дает возможность оценить состояние слуха относительно возрастной нормы, без решения на данном этапе вопроса о возможном профессиональном генезе слуховых нарушений. Соответствующие показатели приведены в документе [57]. Этот ГОСТ устанавливает статистические параметры сдвигов порога слышимости для людей различного возраста для диапазона аудиометрических частот от 125 до 8000 Гц и людей с нормальным слухом в возрасте от 18 до 70 лет включительно:
a) медианное значение порогов слышимости относительно медианного значения порога слышимости для возраста 18 лет;
b) статистическое распределение выше и ниже медианного значения.
Предложение использовать стандарт [57] в качестве основы гигиенического нормирования шума представляется вполне разумным, т.к. на сегодня это самый проработанный документ, содержащий современные результаты исследований влияния производственного шума на работника. Эти результаты не должны оспариваться, т.к. для обоснованных сомнений в их адекватности необходимы не менее репрезентативные данные, столь же тщательно проанализированные. Пока этого не сделано, выводы стандарта [57] следует принимать как единственно возможное основание для вынесения суждений об эффектах воздействия производственного акустического шума на здоровье работников.
Важно, однако, иметь в виду, что [57] не норматив в том смысле, что он не содержит никаких требований к уровням шума. Для того, чтобы «вписать» его в систему охраны труда, принятую в нашей стране, эти требования необходимо внести извне. Нормирование критических сдвигов порогов слышимости зависит от юридических определений и интерпретаций, основанных на социальных и экономических соображениях.
ВПФ – тяжесть труда. В работе [59], при обсуждении дозы тяжести труда, в качестве дозы ФА было предложено использовать интегральный по времени удельный метаболический эквивалент физической активности (далее – МЕТ). Это позволяет сформировать понятийный аппарат и определить последующие шаги к нормированию.
Поскольку в основе развития организма лежат процессы роста и обмена, можно предполагать, что организм развивается по своему внутреннему (биологическому) времени, а внешнее (физическое) время служит лишь для организации его взаимодействия с внешней средой. В биологии довольно популярен способ определения внутреннего (физиологического) времени организма через удельную скорость метаболизма. Наиболее строгое определение дал Дж. Райс [60]. Он ввел понятие «удельный метаболизм за время жизни». Биологическим возрастом было названо количество энергии, использованной единицей массы организма за некоторый интервал физического времени. Эта величина, рассчитанная за максимальное время жизни (так называемая константа Рубнера), является константой для животных, стоящих на одном уровне эволюционного развития [61], [62]. Приведенный в [56] обзор опубликованных материалов по биологии старения позволил заключить, что и для человека тяжёлый физический труд ведёт к ускоренному старению работников и, соответственно, раннему появлению гериатрических заболеваний.
В рамках этих предположений можно утверждать, что суммарное за время жизни количество энергии, отнесенное к единице массы тела, определяет продолжительность жизни, и что это количество примерно одинаково для всех особей рассматриваемого вида живых существ. Отсюда следует принцип, который может ограничивать уровень тяжести труда: Биологический возраст к концу стажа работы, характеризующейся тяжестью труда METw не должен превосходить продолжительность жизни с нормальным (фоновым) уровнем метаболизма METo.
Это позволяет вывести ограничения на допустимый уровень метаболизма METw при регулярных занятиях тяжелым трудом на производстве.
§ 2. Риск – универсальная эпидемиологическая мера.
Статистический характер данных исследований в области МТ вводит представления о профессиональном риске (далее – ПР), обусловленном влиянием ВПФ. Целесообразно понимать ПР как эпидемиологический риск, это нормальная числовая характеристика условий труда, которую, в отличие от КУТ (см. выше, Введение), можно использовать для целей цифровизации МТ в качестве аргумента функций, определяющих последствия воздействия ВПФ.
По определению эпидемиология – это дисциплина, прямая задача которой – изучение воздействия внешней среды и/или трудового процесса на организм человека с прогностическими целями. Существует и имеет не меньшую практическую значимость и обратная задача разработки профилактических санитарно-гигиенических и лечебных мероприятий, направленных на создание наиболее благоприятных условий труда и быта, обеспечение высокого уровня жизни и трудоспособности населения. Результаты эпидемиологических исследований должны определять состав и эффективность мероприятий по защите от вредного воздействия, в частности – разработку санитарно-гигиенических требований к условиям труда. Санитарно-гигиенические нормы и правила являются основой законодательства в области оздоровления трудовой среды, устройства и содержания промышленных предприятий, эргономики труда [63]. Формулировка и обоснование таких норм и правил является обратной задачей по отношению к прямой задаче определения влияния внешних условий на состояние здоровья человека.
При своем возникновении эпидемиология ассоциировалась преимущественно с распространением инфекционных заболеваний. Однако в последнее время интенсивно развиваются разделы эпидемиологии неинфекционных заболеваний, в том числе – эпидемиология ПЗ. Решение появляющихся при этом проблем, определение приоритетных направлений программ профилактики и лечения, возможно при развитии специальных методов, которые способны дать оценку ближайших и отдаленных эффектов воздействия ВПФ. Для научного обоснования деятельности по ОТ необходима трансформация эпидемиологии ПЗ в строгую дисциплину с методологией количественных оценок. Ожидаемый результат такой трансформации – способ исследования, нацеленный на получение особым образом структурированных данных и использование специфических методов их анализа [9].
Основной метод исследований в эпидемиологии – сравнение частоты и особенностей развития заболеваний в различных группах, подвергающихся различным внешним воздействиям. Применительно к эпидемиологии ПЗ предметом изучения является обусловленность заболеваний работников различных профессий на различных предприятиях действием различных ВПФ. В любом случае, выводы эпидемиологии ПЗ должны основываться не только на результатах измерения уровней различных ВПФ, но и на данных медицинского обследования работников (см. [10]).
2.1. Риск - универсальная мера опасности производственных процессов
Развитие научного знания не всегда связано с открытием новых предметных областей и более совершенных теорий. Часто научная революция начинается с возникновения нового метода, необычного взгляда на обычные вещи. Метод освещает путь к предмету. Хороший пример – введение риска в качестве универсальной меры опасности производственных процессов в области МТ.
Для информативного описания какой-либо совокупности объектов нужны определяющие их параметры - переменные, которым можно было бы присваивать количественные значения. Набор параметров, характеризующий определенный объект, является признаком этого объекта. Концептуальные переменные образуют систему координат (пространство признаков), в которой размещается совокупность описываемых объектов. Подробное описание использования признаков как инструмента исследований и метода решения практических задач МТ дано в монографии [9].
Проблема надежной и непротиворечивой оценки степени и характера влияния ВПФ на уровень ПЗ сводится к оценке условной вероятности уровня ПЗ при наблюдаемом значении ВПФ. Практика показывает, что для процессов в этой области возможно только статистическое описание. В других приложениях, где используются статистическое описание изучаемых систем (например – в социологии), оказывается полезным обращение подхода к данным, когда не единица исследования характеризуется определенным признаком, а сам признак характеризуется частотой – количеством единиц, которым присущ данный признак. Этот прием называется «эпистемическая инверсия» [64].
В рамках такого подхода, при исследовании состояния заболеваемости в рабочем коллективе нужно анализировать не здоровье отдельных работников, а
· наполнение областей в пространстве признаков,
· распределение частот по всем значениям переменных,
· изменения распределений при увеличении размерности пространства (введении в рассмотрение дополнительных признаков),
· наличие связи между признаками и вариабельность этой связи в различных контекстах.
Именно этот прием приводит к рискам в качестве универсальной меры в контрольно-надзорной деятельности в области ОТ [14]. Если иметь в виду формальную структуру эпидемиологической статистики, можно утверждать, что в ней нет ничего, кроме пространства признаков и единиц, заполняющих различные области в пространстве в соответствии со статистикой этих признаков. С этой точки зрения, универсальной мерой заполнения областей является риск – эпидемиологический в общей эпидемиологии, профессиональный в эпидемиологии ПЗ.
Исходные данные для оценок ПР могут быть получены непосредственно из наблюдений за уровнем ВПФ, длительностью воздействия и за результативным признаком – уровнем ПЗ. Такой подход характерен для эпидемиологических исследований стандартного дизайна «case-control».
Использование этой меры дает возможность трансформировать эпидемиологию ПЗ из деятельности по более-менее красочному описанию опасностей производства и заболеваний в строгую дисциплину с методологией количественных оценок и иерархией результатов. Что невозможно измерить, о том не следует и рассуждать.
С общей точки зрения концепция ПР определяет необходимость комплексного подхода к контрольно-надзорной деятельности в области ОТ, объединяющего практику профмедосмотров, объективную характеристику рабочего места по условиям труда, применение новых безопасных технологий производства, обучение работников культуре охраны труда, обеспечение работников средствами индивидуальной защиты и др. Целью является переход от системы постфактум реагирования на нечастные случаи к системе управления ПР, соответственно – к предотвращению неблагоприятных последствий для здоровья работника.
Роль ПР как феномена социально-экономической жизни растет с развитием промышленности, когда производственные отношения приобретают не только экономический, но и социальный смысл. При целостном исследовании риски следует трактовать как инструмент рационализации деятельности в сфере ОТ и как фактор, детерминирующий ее культуру.
2.2. Риск - инструмент наблюдения за УТ.
Как уже отмечалось выше, ПР – универсальная мера опасности производственных процессов. Как мера опасности, ПР позволяют оценить рабочую среду в эпидемиологическом эквиваленте. Но, ПР используется также и как средство прогноза уровня ПЗ в системе управления производством при оценках финансовых потерь и потерь капитализации компании (см. ниже §3). Иными словами, ПР, с одной стороны, дает представление об условиях труда (далее – УТ), с другой стороны — он определяет то, как мы можем ими управлять. ПР – это система, он показывает объект исследования либо в одном, либо в другом виде. Мы начинаем мыслить об ОТ по-другому в зависимости от того, с какой стороны на него смотрим, и ПР нам эту возможность дает.
Обработка исходных данных производится методами математической статистики, причем они весьма нетривиальны и довольно эффективны. В спектр таких методов входит оценка различных видов риска (абсолютных и относительных, атрибутивных), коэффициентов заболеваемости и распространенности заболеваний, этиологической фракции и пр. [17]. Каждый вид риска предоставляет свою информацию об УТ.
Самым распространенным методом анализа исходных данных по уровням ВПФ и ПЗ для непротиворечивой оценки степени и характера влияния одного на другое является представление результатов эпидемиологических исследований в рабочих коллективах в виде таблиц сопряженности (далее – ТС). В ячейки ТС заносятся количества работников, попавших в выделенные области пространства признаков [65].
Основной показатель в эпидемиологических исследованиях – риск или абсолютный риск (Р). Эта величина равна вероятности заболевания работника на протяжении определенного периода времени (как правило, одного года).
Так как основная задача эпидемиологии ПЗ состоит в оценке последствий воздействия ВПФ, то необходимо сравнивать показатели частоты возникновения заболеваний в группах, подвергающихся и не подвергающихся изучаемому воздействию. Для количественной характеристики влияния ВПФ используется абсолютное и относительное сравнение показателей состояния здоровья в группах экспонированных и неэкспонированных работников. Соответственно, двумя основными мерами эффекта являются атрибутивный риск АР (разность рисков) и относительный риск ОР. Относительный риск показывает, во сколько раз экспозиция изучаемому ВПФ увеличивает фоновую вероятность заболеть. Важное значение этого показателя состоит в том, что он отражает степень связи между воздействием и заболеванием, иначе говоря – биологический эффект воздействия ВПФ.
Для анализа степени связи К. Пирсоном предложен и разработан критерий согласия (критерий χ2), который позволяет оценить статистическую значимость связи между содержимым ячеек ТС [66]. Этот метод наиболее часто употребляется для проверки гипотез о принадлежности наблюдаемой выборки некоторому априорному закону причинно-следственной связи между ВПФ и ПЗ при справедливости нулевой гипотезы.
2.3. Риск -- аргумент вероятностной логики.
Отождествление риска с вероятностью наблюдения того или иного ПЗ при регистрации определенного уровня ВПФ открывает возможность использования Байесовской вероятностной логики для интерпретации данных [67, 68]. Вероятностная логика позволяет органически сочетать эмпирические частоты появления различных значений системных переменных, субъективные оценки «ожиданий» и теоретические представления о вероятностях тех или иных следствий из априорной информации. Это является важным практическим преимуществом и отличает Байесовскую логику от других методик информационного моделирования.
В исследованиях по МТ Байесовская логика используется для трансформации исходной гипотезы об исследуемом явлении (ПЗ под влиянием ВПФ) в зависимости от поступления новой информации, которая повышает или понижает доверие к модели изучаемого объекта. Суть приобретаемого знания в условиях неопределенности состоит в пони мании – как меняет полученная информация априорные ожидания. Это дает возможность оценивать весомость результатов новых (дополнительных) наблюдений для подтверждения (или опровержения) априорных гипотез о связи ПЗ с ВПФ на производстве [69].
Такой подход реализуется в создании байесовских сетей доверия, входящих составной частью в системы ИИ для МТ, что преобразовывает существовавшие подходы к принятию решений, основанных на экспертных оценках.
Практическое значение Байесовского подхода обусловлено тем, что эксперты могут неверно оценивать вероятность события, на основе полученного опыта (апостериорная вероятность), поскольку игнорируется исходная вероятность предположения (априорная вероятность). Правильный (Байесовский) результат может значительно отличаться от интуитивно ожидаемого.
Кроме того, применительно к задаче установления связи ПЗ с ВПФ, формула Байеса позволяет «переставить причину и следствие»: по известному факту события (ПЗ) вычислить вероятность того, что оно было вызвано данной причиной (ВПФ). Это важно для врачей профпатологов при диагностике ПЗ (см. ниже §3 и [11]).
2.4. Многофакторность ПР.
Пространство признаков, образующее для аналитика систему координат, может быть различной размерности. Можно ограничиться описанием ситуации с помощью одной переменной. В этом случае пространство признаков сведется к линейному. Вдоль единственной оси координат будут откладываться значения переменной, встречающиеся при обследовании различных объектов. Результатом будет распределение изучаемой величины. Однако, сбор информации по одной переменной мало информативен для эпидемиологии ПЗ.
Простейшие модели для расчета ПР должны включать дозу ВПФ (уровень и длительность воздействия) и результативный признак – уровень ПЗ, т.е. показатель состояния здоровья трудового коллектива. Нужны не просто сведения, а объяснения связей, поэтому необходимо анализировать сразу несколько переменных, т.е. работать в двумерном (как минимум) пространстве признаков.
Реально, однако, работники испытывают воздействие множества факторов разнонаправленного действия, которые могут искажать взаимозависимость основных составляющих модели ПР [29]. Действительно, помимо уровня, характера и длительности воздействия основного ВПФ, возможно усугубляющее или ослабляющее влияние таких факторов, как комплексность воздействия факторов производственной среды и трудового процесса, особенность режимов труда и отдыха, продолжительность рабочей смены, отпуска, медицинская профилактика и социально-трудовая реабилитация, использование средств индивидуальной защиты, образ жизни, в т.ч. вредные привычки, социально-бытовые условия, климатические особенности и экологическое неблагополучие территорий проживания, особенность экспертизы при установлении связи заболевания с профессией, различия в методах оценки множества воздействующих факторов, сдвиги при их измерении и др.
Существенным в решении этой проблемы было бы установление попарных количественных соотношений между интенсивностью воздействия ВПФ и частотой ПЗ различных НФ. В ряде случаев это возможно, если использовать обнаруженное в работе [52] свойство характеристик ПЗ различным образом структурироваться в пространстве признаков в зависимости от вида ВПФ. Частоты ПЗ различных нозологий можно использовать в качестве индикаторов недопустимого уровня воздействия ВПФ и наоборот – уровни ВПФ можно использовать для прогнозирования частот ПЗ.
Реально, однако, такие случаи редки. Гораздо чаще ПЗ определенной нозологической формы (далее – НФ) может быть связано с одновременным воздействием нескольких ВПФ, причем их не всегда можно разделить на основные и дополнительные. С другой стороны, одни и те же факторы могут приводить к заболеваниям различных НФ. Такая многофакторность этиологической проблемы ПЗ затрудняет выработку стратегии борьбы с ВПФ – какие задачи здесь следует считать первоочередными, воздействие каких факторов достаточно ослабить (например, с помощью средств защиты), чтобы получить ощутимый эффект, и т.п. Вопросы важны практически, т.к. соответствующие мероприятия сложны, масштабны и затратны.
Непротиворечиво изучать множество одновременно воздействующих факторов и множество результирующих реакций на них можно, используя общие представления о многомерном пространстве признаков [29]. Аналитические возможности этого метода позволяют одновременно изучать влияние нескольких факторов риска на возникновение одной, заранее выбранной нозологической формы или класса болезней. При этом появляется возможность анализировать совместное влияние тех или иных сочетаний факторов и оценивать результаты их взаимодействия.
Использование вероятностной логики для анализа многофакторного ПР приводит к построению Байесовских сетей доверия. Это вероятностная модель, представляющая собой множество переменных и их вероятностных зависимостей.
§3 Риск-ориентированные приложения
Введение представления о риске как об универсальной мере на РМ позволяет рационализировать подходы и результаты деятельности в различных областях МТ. Как отмечалось выше, под рационализацией деятельности в области МТ понимается подход, при котором решения о применении диагностических, профилактических и лечебных действий принимаются исходя из имеющихся доказательств их адекватности. Оценки ПР позволяют использовать результаты исследований УТ на предприятии, в том числе – давать единообразную оценку работе служб ОТ, независимо от того, чем именно обусловлен риск воздействия ВПФ на РМ. Эффективность такого подхода хорошо демонстрируется в области профпатологии, где он является частью общего процесса перехода от «импрессионистской» клинической медицины, основанной на мнении и впечатлении, к профпатологии, основанной на доказательствах.
3.1. Диагностика ПЗ.
Идентификация заболевания в качестве профессионального остается серьезной проблемой в профпатологии. Нет нормативных документов, четко и однозначно определяющих критерии экспертизы профпригодности и связи заболевания с профессией. Действующее определение предмета профпатологии - хроническое профессиональное заболевание, в возникновении которого воздействию неблагоприятных факторов производства или трудового процесса отводится "решающая, исключительная, преимущественная, преобладающая" роль [70]. При этом используются описательные характеристики явлений, без количественных определений диапазонов "решающей, исключительной, преимущественной, преобладающей" роли факторов производства в развитии профессиональных заболеваний.
В действующих НПА вместо описания процедуры идентификации заболевания в качестве профессионального, приводится перечень документов, которые необходимо представить в центр профессиональной патологии. Например [70]:
а) выписка из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного;
б) сведения о результатах предварительного (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров;
в) санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;
г) копия трудовой книжки.
Естественный вопрос о том, как использовать информацию, содержащуюся в этих документах, остается без ответа. Вместо этого вновь перечисляются пожелания: «Центр профессиональной патологии на основании клинических данных состояния здоровья работника и представленных документов устанавливает заключительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание …», но не говорится – как следует устанавливать заключительный диагноз.
Рационализация процедур идентификации важна для своевременного, патогенетически обоснованного лечения, а также для предупреждения осложнений, проведения целенаправленных мероприятий по восстановлению трудоспособности больного. Для обоснования процедур идентификации заболевания в качестве профессионального предлагается использовать развитые представления о риске.
На первый взгляд, представление о риске как о вероятностной, эпидемиологической характеристике противоречит уникальности показателей состояния здоровья конкретного работника, обследуемого врачом-профпатологом. Разрешение этого противоречия возможно в несколько иной системе представлений о статистических ансамблях, ансамблевых вероятностях и о стохастических моделях развития заболеваний [53 – 55]. Только в этой системе возможно адекватное количественное описание ПЗ. При этом рационализируются процедуры определения границы между здоровьем и болезнью, устанавливается причинная связь между действием неблагоприятных факторов производства на организм рабочего и развитием заболевания. По данным натурных исследований возможен переход от модельных биометрических функций к реальному распределению вероятности обнаружения заданного уровня заболевания. Это повышает достоверность диагностики ПЗ по нозологической форме заболевания у отдельного работника с заданным стажем работы в условиях воздействия известных ВПФ.
В книге [11] предлагается рациональный алгоритм идентификации заболевания как профессионального на основе использования зависимости «доза-эффект» для оценки риска заболевания [10] и вынесения суждения о степени причинно-следственной связи нарушений здоровья с воздействием ВПФ. Необходимым условием работы такого алгоритма являются
a) аппаратурно обеспеченные методики контроля как самого ВПФ, так и его последствий для здоровья работников;
b) стандартизованное статистическое представление эффектов ВПФ в форме биометрической функции с явно выраженной дозой в качестве ее параметра;
c) принятый пороговый уровень последствий воздействия ВПФ, определяющий ПЗ.
Для практической реализации измерений и их результатов необходимо использование рационального дизайна, позволяющего:
(d) выявлять параметры, адекватно описывающие эпидемиологическую ситуацию в трудовых коллективах и определяющих объект натурных исследований;
(e) унифицировать методы исследований и заключений, уводя от «импрессионизма» к обоснованным решениям, принимаемым по общим правилам;
(f) встраивать результаты измерений в систему управления производством.
Предложенные методики анализа статистических характеристик / рисков заболеваемости в трудовых коллективах с последующим эпидемиологическим анализом данных наблюдений дают возможность обосновать процедуры идентификации заболевания в качестве профессионального.
3.2. Исчисление экономического эффекта ОТ.
Существует непосредственная связь экономических показателей предприятия с ОТ на нем. Именно эта связь может обусловить экономический стимул к улучшению УТ. Она определяет целесообразность затрат на ОТ через рост прибыли и капитализации предприятия при уменьшении потерь от профессионально обусловленной заболеваемости работников.
Значимость оценок ПР следует определять исходя из выполняемых функций: это средство измерения стоимости УТ, хороших или плохих. В свою очередь, для внедрения системы ОТ в финансово-экономическое управление производством необходимы разработки методик пересчета ПР в потери от плохой организации ОТ и прибыли от хорошей. Именно они должны определять целесообразность будущих финансовых вложений в сферу ОТ.
Информационной базой для анализа и управления ПР должны быть данные бухгалтерии. Однако, использующиеся в настоящее время методы бухгалтерского учета неадекватны экономическим реалиям времени, они создают ошибочное представление у финансового менеджмента предприятия о реальных потерях, обусловленных заболеваемостью работников. Неразвитость нормативно-правовой базы приводит, как следствие, к затруднениям в проведении экономического анализа деятельности предприятий. Закон, определяющий форму и содержание бухгалтерской отчетности, принят почти 20 лет назад [72] и фиксирует ее принципы, характерные для планового социалистического хозяйства, когда основным был надзор за хозяйственной деятельностью предприятия со стороны вышестоящих органов. Такая постановка бухгалтерского учета мало способствует оценке реальных экономических показателей работы предприятия от УТ на нем.
На современном этапе развития экономики эффективное функционирование организаций во многом определяется уровнем сбалансированности рентабельности производства и платежеспособностью хозяйствующего субъекта. Решение этой задачи в первую очередь базируется на создании и успешном функционировании определенной системы анализа и управления денежными потоками (cash flow). Наиболее полно раскрывает экономическую сущность данного понятия в современных рыночных условиях следующие определение: «денежный поток - это совокупность распределенных во времени поступлений и выплат денежных средств, генерируемых хозяйственной деятельностью организации» [73]. Концентрация основного внимания на денежных потоках позволяет выявлять причины расхождений между затратами на текущие операции предприятия, связанные с созданием конечного продукта и генерированием достаточных денежных средств [74].
Несколько упрощенный анализ денежных потоков, выполненный в рамках ряда предположений, приводит [75] к вполне очевидному соотношению для описания уменьшения чистой прибыли. Уменьшение прибыли пропорционально суммарному обороту предприятия и риску заболеваемости работников. Для оценки последнего (по известным УТ на предприятии) можно использовать «стандарт сравнения», представляющий собой выявленную в результате статистических исследований зависимость между УТ и ПР работников.
Количественные оценки показывают, что при допустимых условиях труда недополученная прибыль составит ≈ 15% от величины, на которую можно было бы рассчитывать при нулевом уровне заболеваемости. При вредных условиях труда недополученная прибыль возрастает в полтора раза и составляет уже ≈ 25% . Это средние по стране цифры. Различия и сложности оценок выявляются при анализе финансовых потоков на отдельных предприятиях с различными уровнями заболеваемости в различных подразделениях.
3.3. Внедрение в систему менеджмента на предприятии.
Тема «Охрана труда как ресурсосберегающий компонент современной организации производства» уже упоминалась выше, как одна из взаимно интересных тем для диалога экспертов-гигиенистов с бизнес-сообществом. Отмечалось, что ОТ может быть эффективной если (возможно – только если) бизнес будет рассматривать ее как составную часть организации производства.
Когда-то руководители корпораций считали ОТ делом вторичным и даже мешающим развитию прибыльного бизнеса. С тех пор многое изменилось. Улучшение ОТ сегодня считается положительным фактором для предприятия, его социальных и экономических показателей. Большинство компаний признает, что экономический успех неразрывно связан с социальной ответственностью, и это особенно заметно в отношении к организации ОТ. Однако, у руководителей нередко отсутствует информация, необходимая им для принятия обоснованных и своевременных решений по вопросам ОТ. Современные бизнес-менеджеры концентрируют свои усилия на двух вещах: целях и стратегиях своего бизнеса. Хотя руководители всегда признают (хотя бы на словах) важность мер по утверждению корпоративной социальной ответственности и улучшению ОТ, данные об их эффективности не всегда доступны в формате, простом и удобном для восприятия.
Сокращение уровней ПЗ укрепляет бизнес. Это можно отметить, в частности, по величине капитализации компании, которая является важнейшим фактором с позиции инвестиционной привлекательности данной компании для потенциальных инвесторов. Наиболее распространенное определение понятия капитализация – это совокупность приемов и методов, позволяющих оценивать стоимость объекта [73,74]. Она сводится к оценке стоимости предприятия посредством расчета его потенциальной способности приносить доход, взятый за период его предполагаемого использования (обычно – за год). Параметрами для оценки служат:
· объем оборотного и основного капитала;
· рыночная стоимость выпускаемых компанией ценных бумаг (акций и облигаций);
· размеры получаемой каждый год прибыли.
Стоимость / капитализация компании показывает целесообразность вложений в ее акции, а значит, рассчитывается с точки зрения привлекательности для инвестора. Естественно, что компании выгодно создать положительный образ в глазах инвестора, и для этого руководство старается повысить ее стоимость. В рамках определенных (впрочем, достаточно широких) допущений, стоимость компании пропорциональна ее доходности. То есть, уменьшение доходности на треть (см. выше п.3.2) ведет к снижению ее капитализации также на треть.
В последние годы в финансовой сфере все больший акцент делается на нематериальных активах, на признании и усилении их роли в развитии бизнеса и формировании финансовых показателей и результатов деятельности компании в целом.
Практика показывает, что нематериальные активы могут быть ранжированы по степени влияния на капитализацию компании:
· Высокая конкурентоспособность продукции. Необходимо иметь в виду, что этот показатель сам является производным от многих других и, следовательно, далеко не всегда достаточно информативен.
· Опыт и репутация руководства компанией. Уровень подготовки и профессионализм руководителей - производные от времени и интеллектуальных качеств конкретных людей. Эти характеристики не поддаются четкой и объективной количественной оценке, поэтому рассчитывать на их существенность вряд ли целесообразно.
· Информационная открытость. Как показывает практика, раскрытие информации сверх законодательных требований к финансовой отчетности позволит компании повысить свой инвестиционный рейтинг, в результате чего ее капитализация может возрасти на 15-30%. Заметим, что в силу различных причин прозрачность и открытость результатов деятельности компании не всегда является однозначно простым и широко распространенным явлением.
· Наличие эффективной маркетинговой стратегии. Согласно проведенным исследованиям в данной сфере значимость маркетинговой стратегии оценивается не ниже, а в ряде случаев и выше, чем открытость, наличие недвижимости и земли. По мнению экспертов, наличие у компании маркетинговой стратегии поднимает ее капитализацию в среднем на 18%. При этом в таких отраслях, как торговля, транспорт и связь, пищевая промышленность и др., этот показатель выше – он может достигать уровня 21-22%, хотя в ряде других отраслей, например – в энерго- и машиностроении, он существенно ниже (< 11%).
Сопоставление последних оценок увеличения капитализации за счет нематериальных активов с результатами оценки потерь из-за заболеваемости работников (см. выше п.3.2) показывает, что это обстоятельства одного уровня экономической эффективности. Однако, целесообразность усилий, затрачиваемых на рост нематериальных активов, общепризнана, в то время как эффективность ОТ явно недооценивается финансовым менеджментом компаний.
Сочетание двух факторов — экономической эффективности улучшений УТ и отсутствия действенной информации — приводит к тому, что многие компании начинают обращаться к специалистам по ОТ за помощью в определении, оценке и реализации ключевых инициатив. Такое партнерство может принести не только прямую экономическую выгоду, но также и множество косвенных преимуществ: например, гарантировать достижение целей социальной ответственности и улучшение репутации на рынке [76].
Существует множество способов повышения безопасности труда. Могут применяться стратегии повышения эффективности, оптимизирующие использование оборудования. Само по себе производство может быть улучшено путем использования интегрированных систем управления инфраструктурой, уменьшающих уровни ВПФ. Однако, слишком часто инициативы в области ОТ выражаются в однократных модернизациях, эффективность которых не отслеживается и не измеряется на протяжении надлежащего интервала времени. В результате видимые выгоды от таких улучшений быстро «стираются». Ключ к снижению уровня ВПФ и стабилизации достигаемой экономии – предоставление руководителям правильной информации, позволяющей им принимать обоснованные решения для оптимального баланса между ОТ и другими факторами – производительностью труда сотрудников и прибыльностью предприятия.
Заключение
Общая ситуация с ОТ:
Развитие российской медицины практически во всех областях (в том числе – и в МТ) существенно зависит от западных достижений, и это положение будет сохраняться до тех пор, пока современные методы получения и оценки информации не изменят культуру отечественных медицинских исследований и публикаций. Вместо того, чтобы заимствовать или копировать внешние проявления прогресса в науке, следует создавать систему, которая поддерживала бы научно обоснованные, сопоставимые с западными оригинальные разработки.
Общий недостаток нынешней МТ как "описательной" дисциплины состоит в постоянном использовании неоперациональных понятий, нечетких и неопределенных терминов, смысл которых постоянно меняется в ходе рассуждений и различается у разных авторов. Как следствие – отсутствие строгости в анализе, обильное использование более или менее метафизических выражений, которые, не обозначая ничего точного, могут одновременно обозначать все что угодно и тем самым защищаются от критики; использование выражений с эмоциональным содержанием, которые не годятся для строгих рассуждений и ответственных выводов.
В работе обсуждается единая концепция / план цифровизации работ в области ОТ. Используются уже существующие наработки в области рационализации принципов и методов организации ОТ. Обсуждается возможность внедрения в практику наработанного материала.
Необходимо решение следующих проблем.
(1) Проведение новых и систематизация результатов уже проведенных исследований по обоснованию порогов воздействия ВПФ и принципов деления «болен – здоров». Аппарат ТС, опирающихся на эти результаты, дает возможность простой и наглядной количественной оценки рисков (абсолютных, относительных, этиологической фракции). Этот метод позволяет непротиворечиво и обоснованно переходить от ситуации «один ВПФ – один вид ПЗ» к ситуации с ПЗ множественных этиологий и нозологий. При этом появляется возможность анализировать совместное влияние нескольких факторов риска на возникновение заболевания и оценивать результаты их взаимодействия.
(2) Более информативные методы, использующие представления о биостатистике дорабатывания (аналог демографических функций дожития) требуют изучения, проработки и стандартизации риск-ориентированных моделей динамики ЗВУТ. Здесь эффективно применение аппарата цепей Маркова. При таком подходе выявляется параметр, характеризующий динамику развития ПЗ— длительность циклов «заболевание-выздоровление». Их укорочение свидетельствует о развитии ПЗ, несмотря на возможное отсутствие (вначале) внешних проявлений серьезных функциональных нарушений в организме. Выявление реальных вариаций длительности циклов «заболевание-выздоровление» дает важную прогностическую характеристику динамики ПЗ, сигнализирующую об опасности профессионально обусловленной инвалидности на ранних стадиях ее развития.
(3) Наработка корпуса НПА (Стандартов, Рекомендаций, Руководств, Методик) для количественных оценок рисков по данным о видах и уровнях ВПФ. Эти материалы должны создавать новую науку МТ, выходя за сегодняшние ее рамки туда, где она, наука в наших сегодняшних представлениях, кончается. Там должны ставиться не новые технологические, а новые мировоззренческие вопросы: не что, не как, а — почему? Речь при этом пойдет не о новых правилах, а о новом понимании фундаментальных категорий, о новой онтологии – всеобъемлющей и детальной формализации области МТ с помощью новой концептуальной схемы.
(4) Аналогичный комплект документов должен содержать методики пересчета рисков в финансово-экономические потери предприятия от плохой организации ОТ и в прибыль от хорошей ОТ. Несмотря на то что постулат «здоровый работник работает лучше больного» самоочевиден и мог быть осознан руководителями производства гораздо раньше, лишь при предлагаемом современном информационно-техническом обеспечении исследований ПР стал возможен широкий охват данных о различных экономических эффектах ОТ, обобщение этих сведений и их использование в качестве основы принятия управленческих решений.
(5) Для внедрения такой ОТ в практическую деятельность необходимо некое соглашение достаточно убедительное для того, чтобы все действующие стороны производства придерживались бы его в любых условиях. Необходима популяризация в обществе взглядов на ОТ как на важнейшую гуманитарную проблему медицины и здравоохранения, и основы эффективного управления финансово-экономической деятельностью предприятий. Привлечение внимания к этим проблемам общественных организаций (профсоюзы, Деловая Россия, Опора России, Союз Промышленников и Предпринимателей …).
Библиография
1. О Стратегии развития информационного общества в Российской Федерации на 2017–2030 годы: Указ Президента Российской Федерации от 09.05.2017 г. № 203.
Режим доступа: http://static.kremlin. ru/media/acts/files/0001201705100002.pdf
2. Об утверждении Методики проведения специальной оценки условий труда:
Приказ Минтруда России от 24.01.2014 г. № 33н
3. Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания: СанПиН 1.2.3685-21 от 28.01.2021.
4. Об отмене нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти, содержащих обязательные требования, соблюдение которых оценивается при проведении мероприятий по контролю при осуществлении федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора: Постановление Правительства РФ «от 08.10.2020 № 1631.
5. Об оценке воздействия физических факторов: Письмо Роспотребнадзора от 23.06.2021 № 02/12560-2021-32
6. О применении нормативных и методических документов: Письмо Росаккредитации от 04.03.2021 № 4513/03-МЗ
7. Профессиональная патология. Национальное руководство / под ред. Измеров Н.Ф., М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011. – 784 с.
8. Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни. – М.: Медицина, 2004. - 479 с.
9. Федорович Г. В. Рациональная эпидемиология профессиональных заболеваний (Модели и методы). — Saarbrucken, Deutschland: Palmarium Academic Publishing, ISBN-13: 978-3-639-82722-4. 2014. – 343 с.
Режим доступа: http://elibrary.ru/item.asp?id=23256439; http://www.palmarium-publishing.ru/
10. Федорович Г. В. Зависимость «доза-эффект» в гигиене труда (Риск-ориентированный подход). – Saarbrucken, Deutschland: Palmarium Academic Publishing, ISBN-13: 978-620-2-38060-7. 2017. - 201с.
Режим доступа: http://www.palmarium-publishing.ru/; https://www.morebooks.shop/store/gb/book/
11. Федорович Г. В. Рациональная диагностика профессиональных заболеваний (Концепции и приложения). – Saarbrucken, Deutschland: Palmarium Academic Publishing, ISBN-13: 978-620-2-38251-9. 2019. – 303 с.
Режим доступа: http://www.palmarium-publishing.ru/; https://www.morebooks.shop/store/ru/book/
12. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Р 2.2.2006 – 05. М.: Минздрав России, 2005, 142 с.
13. Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки. Р 2.2.1766-03. М.: Минздрав России, 2003, 16 с.
14. Федорович Г.В. Безопасность и охрана труда на основе федеральных законов о контрольно-надзорной деятельности // БиОТ. - 2020. - № 3. - С.5 – 21.
15. Количественное обоснование единого индекса вреда. Рекомендация МКРЗ № 45.– М.:Энергоатомиздат, 1989. - 85 с.
16. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Основы доказательной медицины (пер.с англ.). - М.: Медиа Сфера, 1998. – 352 с.
17. Власов В.В. Эпидемиология: М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464 с.
18. Федорович Г. В., Спирометрические показатели развития профессионального бронхолёгочного заболевания // БиОТ. - 2018. - № 4. - С. 30 – 34
19. Федорович Г.В. О гигиенических основаниях нормирования шума // БиОТ. – 2015. - № 3 . - С.57 – 64.
20. Федорович Г.В. Нормоконтроль электромагнитных полей промышленной частоты 50 Гц // Анри. – 2007. - №2. - С.58 – 63.
21. Петрухин А.Л., Федорович Г.В. Новые методические указания по электромагнитным полям промышленной частоты // БиОТ. – 2009. - № 3. - С.65 – 69.
22. Об утверждении перечня профессиональных заболеваний. Приказ Минздрав РФ от 27.04.2012. - № 417н
23. Prineas R.J., Crow R.S., Zhang Z.-M. The Minnesota Code Manual of Electrocardiographic Findings. Standards and Procedures for Measurement in Epidwmiologic and Clinical Trials. Second Edition, New and Enlarged. Springer, London Dordrecht Heidelberg New York. – 2009. – 324 с.
24. Acoustics—Estimation of noise induced hearing loss. ISO. - 1999. - International Organization for Standardization, Third edition, 2013 – 10 – 01.
25. American National Standard: Determination of occupational noise exposure and estimation of noise-induced hearing impairment. ANSI S3.44–1996. - New York, 1996.
26. Occupational noise exposure., 1910.95. Standard 29 CFR. Washington, DC: US Department of labor; 2008.
27. Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости. Методические рекомендации Минздрав РФ М.: 2012.
28. Федорович Г.В. О гигиенических основаниях нормирования шума // БиОТ. – 2015. - № 1. - С. 48 - 54.
29. Федорович Г.В., Идентификация заболевания в качестве профессионального. // БиОТ. – 2018. - № 1. - С. 23 – 27.
30. Thermal Environmental Conditions for Human Occupancy. Handbook of Fundamentals, Standard ASHRAE 55, 1993.
31. Moderate thermal environments - Determination of the PMV and PPD indices and specification of the conditions for thermal comfort. International standard. ISO 7730. Second edition. 1994.
32. Тимофеева Е.И., Федорович Г.В. Экологический мониторинг параметров микроклимата: . - М. : НТМ-Защита, 2007. - 212 с.
33. Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений. СанПиН 2.2.4.548-96. - М. : Минздрав РФ, 1997.
34. Иванов К.П. и др. Физиология терморегуляции: . – Л : Наука, 1984. - 470 с.
35. Кричагин В.И. Принципы объективной оценки теплового состояния организма. - В кн. Авиационная и космическая медицина (под ред. Парина В.В.).-М.- 1963. - с.310-314.
36. Федорович Г.В. Санитарно-гигиеническая оценка микроклимата рабочих мест // БиОТ. – 2015. - № 1. – С. 42-50.
37. Федорович Г.В. Роль инерционного механизма в процессе очистки воздуха в легких от аэрозольных частиц // Пульмонология. - 2013. - №13 (вып.2). - С. 114 – 118.
38. Федорович Г.В. Модель мукоцилиарной очистки легких // Пульмонология. -2016.- № 26 (вып.2). - С. 222-230.
39. Fedorovitch G.V., Aerosol Particles in Lungs. Theoretical Modeling of Deposition and Mucociliary Clearance. In Rhinosinusitis (Ed. Gendeh B.S. and Turkalj M.) IntechOpen, London, UK. - 2019. - P.166 - 183.
40. Федорович Г.В., Материалы к стандарту описания АПФД. // БиОТ. - 2019. - № 2. - С. 30 – 45
41. Федорович Г.В. Структура нормирования тяжести труда // БиОТ. - 2019. - № 4. - С.27 – 41.
42. Ainsworth B.E., Haskell W.L., et al . 2011 Compendium of Physical Activities // Medicine and Science in Sports and Exercise. – 2011. - 43(8). – Р. 1575-1581.
43. Федорович Г.В. Состоятельна ли СОУТ без оценки травмоопасности? // БиОТ. - 2016. - №1. - С. 33–41.
44. Classification Manual. Occupational Injury and Illness // U.S. Department of Labor Bureau of Labor Statistics December. - 1992.
Режим доступа: http://www.bls.gov/iif/oshwc/oiicm.pdf"
45. Федорович Г.В. Опасность травмирования как часть специальной оценки условий труда // БиОТ. – 2016ю - № 2. - С. 59 – 66.
46. Федорович Г.В. Опыт моделирования динамики профзаболеваний // БиОТ. – 2013. - № 3. – С. 54 – 58.
47. Федорович Г.В. Феноменология развития профессиональных заболеваний // БиОТ. - № 4. – С. 14 – 19.
48. Федорович Г.В. Классификация условий труда по эпидемиологическим данным // БиОТ. – 2011. - № 4. – С. 49 –52.
49. Методические рекомендации по углубленному изучению заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Минздрав СССР, № 2484-81. - 1981.
50. Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний. Приложение к Постановлению правительства РФ № 967. - 2000.
51. Федорович Г.В. Профессиональный риск: количественная оценка и управление // БиОТ. – 2012. - № 1 – С. 60 – 64.
52. Федорович Г.В. Этиологические структуры профзаболеваний // БиОТ. - 2012. - № 4. – С. 75 – 80
53. Федорович Г.В. Статистика ансамблей в расчетах профессиональных рисков // БиОТ. – 2010. - № 4. – С. 48 – 52.
54. Федорович Г.В. Статистические ансамбли временной утраты трудоспособности // Человек и труд. – 2011. - № 3. - С. 57 – 61.
55. Федорович Г.В. Внутренняя структура ансамблей временной утраты трудоспособности // Человек и труд. – 2011. - № 4. - С. 35 – 38.
56. Кутакова Н.С., Шушкова Т.С., Юдина Т.В. Методология оценки темпов биологического старения в гигиенических исследованиях (обзор литературы) // Вестник РГМУ. – 2013. - № 5. – С. 59 – 63.
57. Статистическое распределение порогов слышимости в зависимости от возраста человека:. ГОСТ Р ИСО 7029–2011. - М.: Стандартинформ, 2012.
58. Acoustics—Estimation of noise induced hearing loss. International Organization for Standardization, ISO 1999. Third edition, 2013-10–01.
59. Федорович Г.В. Физиологические основания нормирования тяжести труда (Дозовая концепция) // БиОТ. – 2017. - № 1. - С. 10 – 18.
60. Reiss J.O. The meaning of developmental time: A metric for comparative embryology // Amer. Natur. - 1989. - v. 134. - № 2.
61. Алимов А. Ф., Казанцева Т.И. Некоторые представления о соотношении между физическим и биологическим временем у животных // Журнал общей биологии . – 2005. - т.65. - №1. - С.3-13.
62. Алимов А. Ф., КазанцеваТ. И., Удельный метаболизм, продолжительность жизни и «константа Рубнера» для птиц // Журнал общей биологии. – 2008. - т. 69. - № 5. - С. 355–363.
63. О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения. Федеральный закон РФ от 30.03.1999 № 52-ФЗ (с изменениями на 2 июля 2021 г.)
64. Батыгин Г.С. Лекции по методологии социологических исследований:. – М.: АО «Аспект Пресс», 1995. – 277 с.
65. Аптон Г. Анализ таблиц сопряженности:. - М.: Финансы и статистика, 1982.-143 с.
66. Прикладная статистика. Правила проверки согласия опытного распределения с теоретическим. Часть I. Критерии типа хи-квадрат. Рекомендации по стандартизации: ГОСТ Р 50.1.033-2001. — М.: ИПК Изд-во стандартов, 2002. — 87 с.
67. Eddy D.M., Probabilistic reasoning in clinical medicine: Problems and opportunities, In: (Kahneman D., PSlovic P., and Tversky A., eds.), Judgement Under Uncertainty: Heuristics and Biases, Cambridge University Press, Cambridge, 1982. – 342 р.
68. Bolstad W. M., Curran J.M. Introduction to Bayesian Statistics, Wiley & Sons., New York, USA, 2017. – 620 р.
69. Федорович Г.В., Вероятностная логика идентификации заболевания в качестве профессионального // БиОТ.- 2018.- №3.- С. 35 – 39.
70. Федорович Г.В., Эпидемиологические методы диагностики профессиональных заболеваний // БиОТ.- 2018. - № 4. - С. 20–28.
71. Федорович Г. В., Риск-обоснование диагностики профзаболеваний. // БиОТ. – 2018. - № 2. - С. 5–16.
72. О бухгалтерском учете. Федеральный закон. № 129 – ФЗ от 21.11.1996 г.
73. Ковалев В.В. Введение в финансовый менеджмент:. - М.: Финансы и статистика, 2008. – 768 с.
74. Крейнина М.Н. Финансовое состояние предприятий. Методы оценки:. – М.: Изд. «ДИС», 2007. - 303 с.
75. Федорович Г.В. Экономический ущерб предприятия от условий труда работников // БиОТ. - 2014. - № 2. - С. 58 – 63.
76. Федорович Г.В. Начала интегрирования охраны труда в финансово-экономическую структуру производства // БиОТ. - 2014. - №3. - С. 50-54.