Г. В. Федорович Идентификация заболевания в качестве профессионального (№ 1, 2018)

УДК 331.45

Идентификация заболевания в качестве профессионального

Г.В. Федорович,
Технический директор ООО «НТМ-Защита»
г.Москва
Е-mail: fedorgv@gmail.com

Реферат

В работе предложен алгоритм идентификации обнаруженного у работника заболевания в качестве профессионального, вызванного воздействием вредного производственного фактора (ВПФ). Для реализации такого алгоритма должно быть отработано аппаратурное обеспечение контроля как самого ВПФ, так и его последствий для здоровья; определен пороговый уровень воздействия ВПФ, отделяющий допустимые последствия от профессионального заболевания; принято и использовано стандартизованное статистическое представление эффектов ВПФ  в форме биометрической функции с явно выраженной дозой в качестве параметра этой функции.

Предложенный алгоритм использован для оценок эффектов воздействия  производственного акустического шума. Исследования акустического шума и последствий его воздействия удовлетворяют всем требуемым условиям.

Ключевые слова: производственный шум, профессиональное заболевание, критерии идентификации, доза-эффект, риски. 

 

G.V.Fedorovitch
Ph.D., Technical director, NTM Ltd

Abstract

The algorithm of identification of the disease as an  occupational one, caused by the influence of a harmful factor of the working environment (HFWE) is proposed in the article. To implement such an algorithm, the instrumentation for monitoring both the HFWE itself and its health consequences must be worked out. The threshold level of the impact of the HFWE, which separates the permissible consequences from occupational disease, must be determined. The standardized statistical representation of the effects of the HFWE in the form of a biometric function with an explicit dose as a parameter of this function must be accepted and used. The proposed algorithm is used to estimate the effects of industrial acoustic noise. Studies of acoustic noise and its health action satisfy all the required conditions.

Key words: production noise, occupational disease, identification criteria, dose-effect, risks.

 

Введение

Во многих случаях профпатологи-эксперты сталкиваются с проблемой идентификации заболевания в качестве профессионального. Нет нормативных документов, четко и однозначно определяющих критерии экспертизы профпригодности и связи заболевания с профессией. Действующее определение предмета профпатологии - хроническое профессиональное заболевание, в возникновении которого воздействию неблагоприятных факторов производства или трудового процесса отводится "решающая, исключительная, преимущественная, преобладающая" роль [1]. При этом используются описательные характеристики явлений, без количественных определений диапазонов "решающей, исключительной, преимущественной, преобладающей" роли факторов производства в развитии профессиональных заболеваний.

Действующие НПА мало помогают в оценке причинно-следственных взаимоотношений между заболеваниями и вредными факторами производства. Например, в документе [2] в п.4 указывается «… Под хроническим профессиональным заболеванием (отравлением) понимается заболевание, являющееся результатом длительного воздействия на работника вредного производственного фактора (факторов), повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности.» Далее, вместо описания процедуры идентификации заболевания в качестве профессионального, приводится перечень документов, которые необходимо представить в центр профессиональной патологии

а) выписка из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного;

б) сведения о результатах предварительного (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров;

в) санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;

г) копия трудовой книжки.

Естественный вопрос о том, что делать с этими документами, как использовать информацию, содержащуюся в них, остается без ответа. Вместо этого вновь [2] перечисляется что надо делать: «Центр профессиональной патологии на основании клинических данных состояния здоровья работника и представленных документов устанавливает заключительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание … », но не говорится – как это делать.

За исключением очевидных случаев однозначной связи заболеваний с ВПФ (силикоз, вибрационная болезнь и т.д.), определение этиологии заболевания требует от врача определенного «искусства».

В настоящей статье предлагается рациональный алгоритм идентификации заболевания как профессионального на основе использования зависимости «доза-эффект» для оценки риска заболевания [3] и вынесения суждения о степени причинно-следственной связи нарушений здоровья с воздействием вредных производственных факторов (далее ВПФ).  

Необходимым условием реализации такого алгоритма является

a)отработанные аппаратурно обеспеченные методики контроля как самого ВПФ, так и его последствий для здоровья работников;

b)стандартизованное статистическое представление эффектов ВПФ  в форме биометрической функции с явно выраженной дозой в качестве ее параметра;

c)принятый пороговый уровень последствий воздействия ВПФ, определяющий профессиональное заболевание (далее ПЗ).

Предлагаемый алгоритм изложен применительно к производственному воздействию акустического шума на работника. Этот выбор обусловлен тем, что шум и нейросенсорная тугоухость как результат его влияния являются наиболее распространенными причинами и вредными последствиями производственных условий. Кроме того, исследования акустического шума и последствий его воздействия удовлетворяют всем перечисленным выше условиям а) – с) .

 

1. Акустический шум. Описание и нормирование.

Результат воздействия акустического шума принято характеризовать величиной повышения слухового порога N, измеряемого аудиометрическими методами. При описании эффектов потери слуха (из-за возраста или вследствие воздействия ВПФ), порог слышимости считается непрерывной случайной величиной, распределение которой с центром N₅₀ и дисперсией  задается функцией

                                                           (1)

где  

k = (N - N₅₀) / s .                                                                              (2)

Величина k в статистике называется квантилем (фрактилем) , она определяет значение, которое случайная величина не превышает с заданной вероятностью. Соответствующей биометрической функцией, описывающей вероятность обнаружить в производственном коллективе работника с заданным аудиометрическим порогом слуха N,  является функция

P(k) = 1 – Ф(k)                                                                          (3)

Для дальнейшего важно, что величина kвзаимно однозначно связана с вероятностью Р, так что в промежуточных вычислениях можно использовать любую из них. В статистике квантили играют вспомогательную, иллюстративную, роль. Однако в гигиенических исследованиях эффектов воздействия шума, при вычислениях абсолютных и относительных рисков потери слуха, они становятся ключевым понятием (см. ниже).

Международной организацией по стандартизации ISO принято два основных стандарта, определяющих вероятности заданного повышения порога слухового восприятия с возрастом, в зависимости от внешних условий. Стандарт [4] для людей, не подвергающихся в бытовых условиях воздействию сильного внешнего шума и стандарт [5] для работников, подвергающихся воздействию сильного производственного шума.  В любом случае эффекты потери слуха (из-за возраста или вследствие воздействия ВПФ) описываются нормальным распределением (1). Это вполне общая форма описания, так как к нему приводят:

(а) асимптотически нормальное распределение вероятностей [6] ,

(b) среднее по ансамблям трудовых коллективов [7],

(c) моделирование развития заболевания цепью Маркова [8]. 

Принятое описание эффектов потери слуха дает возможность перейти к оценке эпидемиологического риска заболевания [3]. Именно, вероятность (3) можно отождествить с риском определенного нарушения слуха. Это совпадает с подходом, принятым в стандарте [6] (см. разд.7.3), где отмечается, что такая риск-ориентированная трактовка вероятности (3)  может быть использована как показатель вредного воздействия шума на население.

Для эпидемиологии важны не абсолютные риски, а относительный риск заболевания в группе, подвергающейся вредному воздействию, по сравнению с контрольной группой, не подверженной ему. Стандарты [4] и [5] описывают именно такие риски. В контрольной группе вероятность/риск Р_с  обнаружить увеличение порога N слухового восприятия определяется только возрастом Т . В группе, подвергающейся воздействию производственного акустического шума, аналогичная вероятность/риск  больше чем Р_с, поэтому относительный риск  = /  > 1, что позволяет использовать его для оценок степени причинно-следственной связи нарушеий здоровья с работой в соответствии с рекомендациями, содержащимися в документе [9], как это представлено в табл.1

 

 

Таблица 1

Оценка степени причинно-следственной связи нарушений здоровья с работой
по данным эпидемиологических исследований)

 

В отечественной практике кроме относительного риска нарушений здоровья принимаются во внимание также и абсолютные сдвиги порогов слышимости. При этом используется Международная классификация уровней потери слуха [10].  В последнем документе унифицированы критерии количественной оценки потерь слуха DП  у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума. Возможные значения ∆П разбиваются на 5 групп, для каждой из которых тугоухость характеризуется как легкая, умеренная, значительная и т.д.

Лёгкая степень хронической профессиональной тугоухости (хронической двухсторонней нейросенсорной потери слуха от воздействия производственного шума), объединенная в группе I,  дифференцируется на две стадии:

- стадия «А» со среднеарифметическими показателями потери слуха на речевых частотах до 16-25 дБ, не ограничивающая профессиональную трудоспособность;

- стадия «Б» со среднеарифметическими показателями потери слуха на речевых частотах до 26-40 дБ. На этой стадии рекомендован вывод из шумного производства при наличии опасности для жизни, либо при наличии соматических заболеваний, в генезе которых возможны экстраауральные эффекты шума (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки).

Тем не менее, работники, попадающие в первую группу, потери слуха у которых не превосходят DП_н = 40 дБ, признаются годными к работе. Остальные считаются нетрудоспособными в своей профессии. Это следует считать заболеванием, причем профессиональным или профессионально обусловленным, если его причина – воздействие производственного шума. Последнее как раз и устанавливается, как описано выше, по относительному риску RR такого сдвига слухового порога.

Таким образом, идентификация заболевания работника в качестве профессионального или профессионально обусловленного производится путем

(а) аудиометрического измерения сдвига слухового порога и

(b) оценке относительного риска измеренного сдвига.

Последнее требует учета характера действия этиологического фактора, состояния условий труда, специфики выполняемой работы, стажа работы во вредных и опасных условиях труда. Именно на это должно быть направлено изучение документов, представляемых согласно требованиям [2] в центр профессиональной патологии. Алгоритм оценки вероятности измеренного сдвига слухового порога у работника, имеющего определенный стаж работы в условиях с определенным реальным уровнем воздействия акустического шума рассмотрен ниже.

 

2. Влияние производственного шума.

В стандарте [5] , определяющем вероятность заданного повышения порога слухового восприятия для работников, подвергающихся воздействию сильного производственного шума приводятся зависимости центра смещения порога N₅₀ и дисперсии  статистического распределения. Величины ₅₀ и  зависят от стажа работы  и уровня шумового воздействия _,8h (см. [5]). При > 10 лет

 

14. τ/τ₀)]*( L_ex,8h – L₀)²                                                   (4)
19.  = [x + y*Log(τ/τ₀)]*( L_ex,8h – L₀)²                                                     (5)

Коэффициенты u , ν  и L₀ зависят от аудиометрической частоты f , масшаб времени τ₀ = 1 год. На практике рекомендуется [5] использовать средние по частотам 1кГц,    2 кГц и 4 кГц значения  N₅₀  и s .  Техника вычислений описана в [11].

Результаты вычислений изменения со стажем работы средних по аудиометрическим частотам медианных значений  ₅₀ и дисперсий  для различных уровней шумовой экспозиции приведены в табл. 2.

 

Таблица 2

Аудиологические средние
[медианные значения N₅₀ / дисперсии s]
порогов слышимости

 

Используя эти данные, можно по формуле (2) определить величину k для любого заданного сдвига N порога слышимости, а затем, по формуле (3) определить вероятность P(k) обнаружения работника с таким сдвигом, если за время, определенное стажем работы, он подвергался воздействию шума заданной интенсивности Lex,8h .  

В качестве примера, в таблице 3 приведены результаты расчетов сдвигов слуховых порогов DN, для работников с различным стажем работы в условиях воздействия акустического шума с уровнем Lex,8h = 90 дБ соответствующих различным вероятностям Р их обнаружения:

 

Таблица 3.

Эффект DN[дБ] производственного шума с уровнем Lex,8h = 90 дБ.

 

Данные во 2-й и 3-й колонках табл.3 повторяют приведенные в 4-й  колонке табл.2, Видно, что даже для стажа 50 лет (возраста 68 лет) даже значительное воздействие производственного шума (Lex,8h = 90 дБ), само по себе приводит к незначительным эффектам. Например, вероятность повышения слухового порога на 8 дБ составляет менее 7 % .Это заметно меньше, чем возрастные изменения слуха (см. ниже). 

 

2.1. Поправки на ухудшение слуха с возрастом (прессбиакузис).

Показатели слуха, отражающие пресбиакузис, дают возможность оценить состояние слуха в пределах возрастной нормы, без решения на данном этапе вопроса о возможном профессиональном генезе слуховых нарушений. Соответствующие показатели приведены в действующем документе [4]. Этот ГОСТ определяет статистические параметры сдвигов DН порога слышимости для диапазона аудиометрических частот от 125 Гц до 8 кГц для людей с нормальным слухом в возрасте T от 18 до 70 лет включительно. В [4] рекомендуется  использовать средние (по аудиометрическим частотам) медианные значения сдвига Н₅₀ и дисперсии S: Техника расчетов подробно описана в книге [3]. Для дальнейшего будут использоваться  соотношения:

H₅₀  = < a >*(T – 18)²                                                                       (6)

S  =  <b> + 0,445*H₅₀                                                                      (7)

Для мужчин  < a > = 0,007625  и  <b> = 6,95 дБ.

Так же, как при расчетах эффектов производственного шума, соотношения (6) и (7), позволяют по формуле (2) определить  квантиль k и, соответственно, вероятность обнаружения любого заданного возрастного увеличения  аудиометрического порога слуха. Возможна постановка и обратной задачи: по заданной вероятности (или квантилю k) найти величину DH слухового порога:

 

DH = H₅₀ + k*S                                                                         (8)

Именно так построена табл.4 с результатами расчетов сдвигов слуховых порогов DН для людей различного возраста. Задаются квантили k, по ним определяются сдвиги порогов и вероятности Р их обнаружения:

 

Таблица 4

Возрастные сдвиги DН[дБ] порогов слуха

 

Для соотнесения с данными табл.3, в первой колонке приведен не возраст Т, а стаж работы : (Т – 18) лет. Видно, что до возраста 48 лет (стаж 30 лет) вероятность найти человека с повышенным на 20 дБ слуховым порогом мала – меньше 7 % . В возрасте 58 лет (стаж 40 лет) таких уже около четверти, а в возрасте 68 лет (стаж 50 лет) их около половины.

 

2. Совместное влияние возраста и производственного шума.

Для оценки повышения порога слуха DП под влиянием как производственного шума, так и возрастных изменений, в стандарте [6] предлагается формула суммирования порогов с поправкой на их совместное влияние:                               

DП = DН + DN - DH*DN/120                                                   (9)

Оба слагаемых в этой формуле должны соответствовать одному и тому же квантилю статистического распределения. Таким образом, если сдвиги порогов с возрастом и из-за воздействия шума по-отдельности можно было рассчитывать «в обе стороны» - как задаваясь сдвигами определять квантили и, соответственно, вероятности, так и через квантили определять соответствующие сдвиги порогов, то расчеты совместного влияния возраста и шума можно проводить только «в одну сторону» - задаваясь вероятностью (или квантилем) определять соответствующие сдвиги слуховых порогов DН и DN, и только после этого по формуле (9) определять суммарный сдвиг DП .

Ясно, что оба слагаемых в (9) должны относиться к одному и тому же стажу. Если, для примера, задаться воздействием шума с уровнем Lex,8h = 90 дБ, суммарное повышение слухового порога можно получить суммированием (с поправкой) содержимого соответствующих ячеек из таблиц 3 и 4. Результат в табл.5 :

 

Таблица 5

Суммарные сдвиги порога слухового восприятия DП[дБ].

 

Видно, что совместное влияние производственного шума и возрастных изменений слуха может быть очень заметным, особенно при большом стаже работы. Лёгкая степень хронической профессиональной тугоухости, характеризующаяся повышением слухового порога менее чем на 40 дБ, наблюдается практически для всех работников со стажем не более 40 лет. К стадии «А» (DП £ 25 дБ), не ограничивающей профессиональную трудоспособность, относятся практически все работники со стажем не более 20 лет, , однако уже при стаже 30 лет у заметной (> 10%) доли работников заболевание относится к стадии «Б», со среднеарифметическими показателями потери слуха на речевых частотах DП ³ 25 дБ.  Для них целесообразен вывод из шумного производства. При стаже 50 лет у заметной (>16%) доли работников слуховой порог повышается выше допустимых значений  40 дБ. Такие работники должны считаться нетрудоспособными в своей профессии [10].

 

3. Оценка относительного риска нарушения слуха.

Обсуждавшиеся выше измеренные абсолютные сдвиги порогов слышимости определяют степень трудоспособности работника – годен или нет к работе в своей профессии. Однако, для идентификации заболевания как профессионального необходимо определить степень причинно-следственной связи нарушений здоровья с работой.  Следуя рекомендациям, содержащимся в документе [9], это можно сделать, оценивая относительный риск измеренного нарушения слуха RR = P_w/P_c .  Здесь P_w  - риск хронической профессиональной тугоухости, определяемый согласно табл.5 (или аналогичной для других значений Lex,8h),  а P_c – риск такого же нарушения слуха у членов контрольной группы (не подвергающихся воздействию производственного акустического шума).

Конкретные действия по оценке риска Р_с сводятся к следующим. Определяем соответствующий квантиль k_c ,  используя соотношение, следующее из уравнения (8) :

k_c  = (DП – Н₅₀) / S                                                                    (10)

Здесь величина DП для определенного стажа берется из табл.5, а величины Н₅₀ и  S определяются формулами (6) и (7) для того же стажа, что и DП. По найденному значению квантиля k_c определяется вероятность/риск Р_с сдвига DП в контрольной группе. Вероятности, приведенные в первой строчке табл.5 следует поделить на соответствующие Р_с чтобы найти относительный риск нарушений слуха, характеризующийся сдвигами слухового порога, указанными в табл.5. Так построена табл.6.   

 

Таблица 6

Относительные риски RR измеренных сдвигов порога слуха DП

 

Данные в этой таблице указывают на степень причинно-следственной связи сдвигов порогов слуха, приведенных в табл. 5 с работой. Рассмотрим, например, работников со стажем 30 лет. У большей части из них сдвиг порога слуха не превышает 25 дБ и они могут считаться практически здоровыми. Однако, у 10 % из них сдвигDП > 25 дБ, т.е их заболевание относится к стадии «Б» и их, при наличии соматических заболеваний, в генезе которых возможны экстраауральные эффекты шума, следует перевести на другую работу.  Относительный риск таких заболеваний RR > 3,2 и, согласно рекомендациям [9] (см. табл.1), его следует классифицировать как профессионально обусловленное с очень высокой степенью причинно-следственной связи нарушений здоровья с работой. 

Почти полную связь сдвига слухового порога с работой (RR = 5) можно констатировать у ≈ 7% работников со стажем 20 лет. Правда, сдвиг порога DП = 21 дБ не опасен и его нельзя отнести к заболеванию. Достаточно рекомендовать устранение дальнейшего воздействия шума на работника.

Возможна и другая ситуация. Например, при стаже работы 50 лет у 7 – 10 % работников может наблюдаться сдвиг порога на > 40 дБ (см. табл.8). Однако, относительный риск такого состояния близок к 2, что согласно рекомендациям [3] не свидетельствует о высокой степени связи заболевания с профессией. Это профессионально обусловленное заболевание, но зашедшее довольно далеко. Работник подлежит переводу на другую работу, но без инвалидности.  

Таблицы 5 и 6 можно расширить и сделать более подробными. Также можно составить аналогичные таблицы для других уровней воздействия шума на работника. Их использование позволяет сделать обоснованные выводы о связи выявленного заболевания с профессией, т.е. идентифицировать его как профессиональное.

 

Заключение

В работе предложен алгоритм идентификации заболевания органов слуха работника в качестве профессионального. Для идентификации используются результаты: 

(а) аудиометрического измерения сдвига слухового порога; 

(b) оценки относительного риска измеренного сдвига.

Величина сдвига определяет степень утраты трудоспособности, т.е. годен ли работник к дальнейшему исполнению своих обязанностей или он нетрудоспособен в своей профессии. Для оценки относительного риска необходимо учитывать характер действия этиологического фактора, состояние условий труда, специфику выполняемой работы, стаж работы во вредных и опасных условиях труда. Результат оценки относительного риска решает вопрос о том, является ли наблюдаемое заболевание профессиональным,

В работе разобран пример идентификации обнаруженного заболевания в качестве профессионального, вызванного эффектами воздействия производственного шума. Этот пример демонстрирует возможность строгой рациональной классификации нарушений здоровья работников. Для этого, однако, должно быть 

(1) отработано аппаратурное обеспечение контроля как самого ВПФ, так и его последствий для здоровья;

(2) определен пороговый уровень последствий воздействия ВПФ, отделяющий допустимые последствия от профессионального заболевания;

(3) принято и использовано стандартизованное статистическое представление эффектов ВПФ  в форме биометрической функции с явно выраженной дозой в качестве параметра этой функции.

Обнаружены три вида нарушений слуха:

• превышение критического порога, но слабо связанное с влиянием шума;
• сдвиг слухового порога не критичен, но может быть уверенно связан с воздействием производственного шума;
•  сдвиг уверенно связывается с производством и он превышает критическое значение.

В последнем случае, можно обоснованно  утверждать  наличие хронического профессионального заболевания  работника.

 

Литература:

1.Профессиональная патология : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Изме рова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011, 784 с.

2. Постановление Правительства РФ от 15.12.2000 г. N 967 «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний».
3. Федорович Г.В. Зависимость доза-эффект (риск-ориентироанный подход). Saarbruken, Palmarium Academic Publishing, 2017, 200 c.

4.ГОСТ Р ИСО 7029-2011 «Статистическое распределение порогов слышимости в зависимости от возраста человека», М., Стандартинформ, 2012 г

5. ISO 1999.  Acoustics – Estimation of noise induced hearing loss.  International Organization for Standardization, Third edition, 2013-10-01.

6. Вентцель Е. С.М., 2

7.Федорович Г.В. Статистика ансамблей в расчетах профессиональных рисков // БиОТ, 2010 - № 4, -  С. 48-52.

8.Федорович Г.В., Аппарат теории цепей Маркова в профэпидемиологии // БиОТ. – 2013 – № 1. – С. 61 –65.

9. Руководство Р 2.2.1766-03   «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки. Минздрав РФ, М., 2004.

10.Письмо Минздрава РФ от 06.11.2012,  № 14-1/10/2-3508.  «О направлении Методических рекомендаций «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости», М., 2012.

11.Федорович Г.В. О гигиенических основаниях нормирования шума // ЬиОТ № 3, 2015 г., С.57 – 63.