С.А. Сюрин, Научно-исследовательская лаборатория ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья», г. Кировск
Введение.
Условия труда на предприятиях никелевой промышленности создают повышенный риск развития хронических бронхолегочных заболеваний (ХБЛЗ), что связано с загрязнением воздуха рабочих зон соединениями никеля, диоксидом серы, пылью, а также воздействием других вредных факторов [2, 4]. Однако известно, что не только условия труда, но и ряд непроизводственных вредных факторов, особенно курение, способны оказать негативное влияние на респираторное здоровье работников, занятых в производстве никеля [6]. Медико-социальное значение ХБЛЗ во многом определяется тем, что их доля в структуре профессиональной патологии у данной категории работников достигает 75% [7]. Установление этиологической значимости вышеуказанных вредных производственных факторов (ВПФ) и курения представляется необходимым условием для повышения эффективности профилактики ХБЛЗ и обоснования характера компенсационных мероприятий при их развитии у работников отрасли.
Цель исследования заключалась в сравнительном изучении влияния условий труда и курения на развитие ХБЛЗ у работников никелевой промышленности Кольского Заполярья.
Материалы и методы
Проведено обследование 1300 работников Кольской горно-металлургической компании. В соответствии с целью исследования в первую группу вошли 272 курящих работника вспомогательных цехов (вредный фактор - курение), во вторую – 501 некурящий работник электролизного производства никеля (вредный фактор – ВПФ) и в третью – 527 курящих работников электролизного производства никеля (вредные факторы - курение + ВПФ). Программа исследований включала клинический осмотр, стандартный комплекс лабораторных и функциональных тестов, флюорографию органов грудной клетки, сбор углубленных данных о статусе курения с определением индекса курения (ИК) [8]. Оценка условий труда основывалась на результатах аттестации рабочих мест с учетом его тяжести и напряженности, параметров микроклимата, воздействия физических и химических факторов [5].
Статистическая обработка материала проведена с использованием программного обеспечения MicroSoft Excel 2007 и программы Epi Info, v. 6.04d с определением t-критерия Стьюдента, коэффициента корреляции Пирсона (r), критерия согласия χ2, относительного риска (ОР) и его 95% доверительного интервала (ДИ). Числовые данные представлены в виде среднего математического и стандартной ошибки (M±m). Различия показателей считались достоверными при р < 0,05.
Результаты исследований.
В числе обследованных работников мужчин было 917 (70,5%) и женщин - 383 (29,5%) человек. Существенные различия в трех выделенных группах по возрасту (37,4±0,4 лет, 37,9±0,3 лет и 38,1±0,3 лет) и трудовому стажу на предприятии (13,4±0,6 лет,13,0±0,5 лет и 13,5±0,5. лет) отсутствовали. Профессиональный состав работников цехов электролиза никеля был следующим: аппаратчики-гидрометаллурги – 316 (30,7%), электролизники – 285 (27,7%), слесари-ремонтники – 145 (14,1%), электромонтеры – 83 (8,1%), чистильщики готовой продукции – 80 (7,8%), крановщики – 78 (7,6%), мастера и инженерно-технические работники – 30 (2,9%), другие рабочие специальности – 11 (1,1%). Среди работников вспомогательных цехов электромонтеров было 87 (32,2%) человек, слесарей всех специальностей – 77 (28,3%), машинистов котлов, насосных и воздуходувных установок – 54 (19,9%), другие специалисты – 54 (19,0%) человек.
В цехах электролиза никеля максимальные концентрации водорастворимых соединений никеля превышали ПДК от 75,6 (электромонтеры) до 276,6 (электролизники) раз. Максимальный уровень серной кислоты был незначительно выше ПДК (до 1,24 раза). Превышение ПДК для средних концентраций соединений никеля составляло у разных групп работников от 5,3 (чистильщики) до 29,6 (электролизники) раз. Максимальные и средние концентрации других аэрополлютантов (соединения кобальта и мышьяка, хлор и другие) находятся в пределах допустимых параметров. Микроклимат производственных помещений отличается высокой влажностью (до 90%) и температурой воздуха в теплый период года (до 30-350С). Общая оценка условий труда работников электролизного производства никеля по степени вредности и опасности соответствует классам 3.1-3.3. Работники вспомогательных цехов либо не имели производственных вредностей (класс условий труда 2), либо подвергались их периодическому воздействию (класс вредности 3.1) во время выполнения заданий в основных цехах.
Курящими были 799 работника при среднем ИК 10,4±0,3 пачка-лет. Характер курения имел существенные гендерные различия. Мужчины, по сравнению с женщинами, раньше начинали регулярно курить: 21,8±0,6 и 26,1±1,2 лет (p=0,002). У них отмечалось более интенсивное курение: 13,7±0,2 и 10,7±0,5 сигарет в день (p=0,0001). Продолжительность времени регулярного курения у мужчин и женщин не отличалось: 14,4±0,4 и 13,2±0,7 лет (p=0,103). За счет более интенсивного курения интегральный показатель экспозиции к табачному дыму – ИК у мужчин был выше, чем у женщин: 10,8±0,4 и 7,4±0,6 пачка-лет соответственно (p=0,0001). Установлено, что с увеличением возраста распространенность курения постепенно снижается (рис.). Ее максимальные показатели отмечаются у лиц в возрасте до 30 лет (65,7% у мужчин и 40% у женщин), а минимальные – у лиц 50 лет и старше (51,5 у мужчин и 23,5% у женщин). Различия между всеми возрастными группами, кроме различия между группой 40-49 лет и старше 50 лет
По данным предварительного медицинского осмотра в начале трудовой деятельности случаев ХБЛЗ у обследованных работников выявлено не было и они соответствовали критериям «практически здоровый», т.е. без признаков респираторной патологии. По результатам анализируемого клинико-инструментального обследования из 1300 работников здоровыми были признаны 772 (59,4%), а в группу риска ХБЛЗ (отдельные признаки респираторной патологии, недостаточные для установления диагноза) вошли 275 (21,2%) человека. Хронический бронхит (ХБ) был выявлен у 158 (12,2%), токсический пневмосклероз (ТП) – у 61 (4,7%), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – у 25 (1,9%) и бронхиальная астма (БА) - у 9 (0,7%) человек.
Формирование нарушений респираторной системы у работников никелевой промышленности в значительной мере определялось характером действия вредных факторов. Наименьшее число здоровых лиц (p<0,02-0,001) и наибольшее число больных ХБ (p<0,05-0,001) определялось среди работников, подвергающихся сочетанному действию ВПФ и курения. У работников, подвергавшихся воздействию только ВПФ, чаще отсутствовали признаки респираторной патологии (p<0,001) и было наименьшим число лиц группы риска ХБЛЗ (p<0,02-0,001) и число больных ХБ (p<0,02-0,01). При экспозиции к табачному дыму и табачному дыму в сочетании с ВПФ чаще происходило развитие ХОБЛ (p<0,05), чем при воздействии только ВПФ. У лиц, неэкспонированных к ВПФ никелевого производства, не отмечено случаев развития ТП. Существенных различий показателей распространенности БА между выделенными группами работников выявлено не было (табл. 1).
Сочетанное влияние курения и ВПФ повышало риск развития ХБ как по сравнению с воздействием только ВПФ (ОР=3,50; ДИ 2,35-5,22; χ2=43,1; р=0,0000001), так и курения (ОР=1,56; ДИ 1,10-2,23; χ2=6,44 р=0,0111833). Риск развития ХОБЛ возрастал при сочетанном воздействии курения и ВПФ по сравнению с действием только ВПФ (ОР=8,37; ДИ 1,93-36,38; χ2=11,7; р=0,0006327), но существенно не превышал риска формирования ХОБЛ при экспозиции к табачному дыму (ОР=1,11; ДИ 0,48-2,57; χ2=0,06; р=0,8115149). Важно отметить, что риск развития ХБ был выше при экспозиции к табачному дыму по сравнению с группой работников, подвергающихся воздействию ВПФ: ОР=2,82; ДИ 1,69-4,70; χ2=17,2; р=0,0000345.
Изучено воздействие продолжительности экспозиции к табачному дыму и ВПФ (стажа) на развитие нарушений респираторного здоровья. По сравнению с исходным уровнем у некурящих работников, подвергающихся воздействию ВПФ, число здоровых лиц уменьшилось (p<0,02) в стажевой группе 11-20 лет, Число больных ТП увеличилось (p<0,05) при стаже 11-20 лет, а ХБ – более 20 лет (p<0,02). Распространенность ХОБЛ и БА в этой группе работников существенно не изменялась на протяжении всей трудовой деятельности. У курящих работников, в том числе экспонированных к ВПФ, негативные изменения респираторного здоровья происходили в значительно более короткие сроки. Так, уменьшение числа здоровых лиц (p<0,001), увеличение группы риска ХБЛЗ (p<0,001) и числа больных ХБ (p<0,05) отмечалось уже при стаже до 10 лет. Увеличение числа больных ТП (p<0,05) происходило при стаже 11-20 лет (также как и у некурящих), а больных ХОБЛ (p<0,05) - при стаже более 20 лет (табл. 1). При трудовом стаже более 20 лет риск развития ХБ у лиц, подвергающихся сочетанному воздействию табачного дыма и ВПФ был выше, чем только при курении (ОР=1,64; ДИ 1,00-2,70; χ2=4,03; р=0,0445972) или только при воздействии ВПФ (ОР=3,50; ДИ 2,02-6,07; χ2=24,2; р=0,0000009). Сравнение в этой стажевой группе работников этиологической роли курения и ВПФ в развитии ХБ выявило бóльшую значимость курения: ОР=2,14; ДИ 1,11-4,15; χ2=5,22; р=0,0223761).
Анализ влияния суммарной экспозиции к табачному дыму на респираторное здоровье (табл. 2) показал, что ее увеличение на каждые 10 пачка-лет приводит к снижению числа здоровых лиц (p<0,001) как у работников, подвергающихся воздействию ВПФ, так и при допустимых условиях труда. По сравнению с исходным уровнем у лиц, экспонированных к ВПФ, увеличение ИК на каждые 10 пачка-лет сопровождается увеличением распространенности ХБ (p<0,02-0,001). При отсутствии воздействия ВПФ увеличение числа больных ХБ начинается при ИК 11-20 пачка-лет (p<0,001). У курящих экспонированных к ВПФ работников частота выявления ТП повышается при ИК более 20 пачка-лет как к исходному уровню, так и при экспозиции к табачному дыму не более 10 пачка-лет (p<0,01). Различные уровни экспозиции к ВПФ и табачному дыму не оказывали влияния на развитие БА.
Установлено, что повышенный риск формирования ХБ и ХОБЛ у работников электролизного производства никеля создается при ИК 4,79±0,06 пачка-лет. У работников вспомогательных цехов (не подвергающихся воздействию ВПФ) аналогичный уровень экспозиции к табачному дыму был существенно выше – 6,07±0,23 пачка-лет (p<0,001).
Обсуждение результатов
Проведенные исследования подтвердили, что как ВПФ, так и курение оказывают негативное влияние на состояние респираторного здоровья работников никелевой промышленности [6, 7] и, прежде всего, - на развитие ХБ. В то же время созданные группы сравнения позволили показать, что курение вызывает более ранние и выраженные нарушения здоровья, характерные для ХБ и ХОБЛ. Важно, что при сочетании экспозиции к табачному дыму и ВПФ отмечается их взаимопотенцирующий эффект. Об этом говорит и то, что риск развития ХБ и ХОБЛ у работников никелевой промышленности возникает при ИК=4,79-6,07 пачка-лет, тогда как по данным международных исследований у неэкспонированных к ВПФ лиц он составляет 10 пачка-лет [9]. Потенцирование эффектов табачного дыма и ВПФ проявляется не только в повышенном риске развития ХБ и ХОБЛ, но и в формировании (при ИК более 20 пачка-лет) ТП, который по существующей классификации ХБЛЗ относится к профессиональным заболеваниям [1].
Полученные данные свидетельствуют о том, что ХБ и ХОБЛ, развивающиеся у курящих работников никелевой промышленности, имеют смешанную этиологию (от воздействия табачного дыма и ВПФ никелевого производства) и не могут рассматриваться исключительно как вина работодателя. Действующее законодательство Российской Федерации такой трактовки причины заболевания ХБ и ХОБЛ у лиц, подвергающихся воздействию ВПФ, не предусматривает. Объективная оценка рисков нарушений здоровья, которые могут быть связаны с курением, особенно актуальна для нашей страны, т.к. Россия находится на первом месте в мире по потреблению табака на душу населения и по темпам роста табакокурения [3].Сделать окончательные выводы о сравнительной значимости курения и ВПФ в развитии БА по результатам настоящего исследования не представляется возможным из-за небольшого числа наблюдавшихся больных.
Заключение.
Не только вредные условия труда, но и курение оказывает существенное негативное влияние на респираторное здоровье работников никелевой промышленности. Раннее выявление и управление модифицируемыми непроизводственными факторами риска развития ХБЛЗ, к которым относится курение, представляется эффективным и малозатратным путем профилактики развития ХБЛЗ у данной категории работников.
Список литературы
1. Иванова И.С. Токсический пневмосклероз. В кн.: Измеров Н.Ф., ред. Профессиональные заболевания Т. 1. М.: Медицина; 1996: 84–88.
2. Никанов А. Н., Чащин В.П. Гигиеническая оценка экспозиции и определение ее величины при производстве никеля, меди и кобальта на горно-металлургическом комплексе Кольского Заполярья. Экология человека. 2008; 10: 9–14.
3. Пресс-выпуск ВЦИОМ № 1234 от 29 мая 2009 г.
4. Профилактика профессиональных заболеваний органов дыхания и периферической нервной системы у работников никелевой промышленности Севера России: Пособие для врачей. Санкт-Петербург, 2010.
5. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда: (Руководство 2.2.2006-05). М., 2005..
6. Сюрин С.А., Тарновская Е.В. Структура и распространенность бронхолегочных заболеваний у работников электролизного производства никеля в Кольском Заполярье. Экология человека. 2009; 6: 51-3.
7. Сюрин С.А. Особенности формирования профессиональной патологии у работников различных переделов никеля в условиях Крайнего Севера. Безопасность и охрана труда. 2012;1: 50-51.
8. Хроническая обструктивная болезнь легких: практическое руководство для врачей. М., 2004.
9. Buist A.S., McBurnie M.N., Vollmer W.M. et al. International variation in the prevalence of COPD (The BOLD study): a population-based study. Lancet 2007; 370: 741-750.