Страховые рецепты. Некоторые аспекты повышения эффективности финансового обеспечения мероприятий по реабилитации в сфере страхования от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний. С. Н. Яшин (№4, 2012)

Проведение своевременной и эффективной медицинской реабилитации в большинстве несчастных случаев с тяжелыми последствиями может быть достаточным для возвращения пострадавшего к нормальной профессиональной деятельности. В Германии и многих других странах ЕС созданы и функционируют специальные медико-реабилитационные учреждения. Одна из целей этих учреждений - сделать так чтобы, реабилитация была эффективна и в последующем, остальные виды реабилитации оказались ненужными.

Поздняя медицинская реабилитация, проводимая пострадавшим годами, малоэффективна и отвлекает значительные средства ФСС. Сокращение сроков временной нетрудоспособности с последующим снижением случаев первичного выхода на инвалидность, возвращение пострадавшего в сферу трудовой деятельности и интеграция его в общество - основные показатели эффективности ранней реабилитации пострадавших от тяжелых несчастных случаев на производстве.

Среди основных принципов ранней реабилитации пострадавших можно назвать следующие.

• Комплексность реабилитационных мероприятий.

• Реабилитация должна включать в себя целый спектр мероприятий:

  - медицинских (стационарное, амбулаторное, восстановительное лечение, психологическая коррекция личности, протезирование, дополнительное питание, специальный медицинский уход, санаторно- курортное лечение и др.);

  - социальных (обеспечение приспособлениями, необходимыми пострадавшему для трудовой деятельности и в быту; специальными средствами передвижения - кресло- и велоколясками, автомобилями; посторонним бытовым уходом; оказание юридической помощи);

  - профессиональных (профдиагностика, профориентация, профобучение, рациональное трудоустройство, адаптация и т. д.).

• Последовательность и непрерывность.

• Мероприятия реабилитации, осуществляясь различными учреждениями, организациями и ведомствами, не должны носить прерывистый характер, начинаясь с медицинских, социальных и заканчиваясь, по возможности, рациональным трудоустройством пострадавшего.

• Индивидуальный подход:

  Одно и то же заболевание у разных пострадавших может протекать по-разному с учетом психологических особенностей личности, социальных условий и т. д. Следовательно, объем и характер реабилитационных мероприятий даже при одной и той же патологии у разных пострадавших будет различным. Реабилитация пострадавшего вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, являясь процессом, должна иметь определенный алгоритм, наличие этапов, последовательности выполняемых действий, а также ожидаемый результат процесса. В данном случае результат - это рациональное трудоустройство лица с ограничением способности к трудовой деятельности и, как следствие, его социальная адаптация.

  В соответствии с постановлением Правительства РФ от 15.05.2010 г. № 286 «Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» при получении от работодателя сообщения о тяжелом несчастном случае на производстве или извещения об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления) специалистами исполнительного органа ФСС в течение суток проводится экспертиза страхового случая. На первом этапе проведения экспертизы необходимо установить:

• являлась ли организация, где произошел несчастный случай либо профессиональное заболевание, страхователем по данному виду страхования;

• являлся ли пострадавший застрахованным по ОСС НС ПЗ;

• исполнял ли застрахованный трудовые обязанности в момент получения им повреждения здоровья;

• причинно-следственную связь полученного повреждения здоровья застрахованного с условиями его производственной деятельности, а также вредными и опасными производственными факторами.

  Программа реабилитации пострадавшего может предусматривать, в том числе дополнительное лекарственное обеспечение, дополнительное питание, механотерапию, трудотерапию, коррекцию психологических нарушений и другие меры.

  Стационарный этап может быть сокращен за счет более раннего направления пострадавшего в центры ФСС, осуществляющие многопрофильную реабилитацию пострадавших, а также в специализированные отделения восстановительного лечения санаториев.

  Стоит указать на осуществление строгой преемственности в проведении реабилитационного процесса. Все данные, характеризующие особенности течения патологического процесса после травмы, реакции пострадавшего на физические и психологические нагрузочные тесты, расширение режима, заносятся в этапный эпикриз. В этом же этапном эпикризе должны быть приведены рекомендации на следующий этап медицинской реабилитации пострадавшего (санаторный или поликлинический).

  Если возвращение пострадавшего на прежнее место работы невозможно, специалист, беседуя с ним еще во время нахождения в стационаре, выясняет его склонности к новой трудовой деятельности для последующего решения проблем профессиональной реабилитации.

  Заключительным и наиболее продолжительным этапом медицинской реабилитации является поликлинический. Его начало относится к периоду возвращения пострадавшего в домашние условия после санатория или стационара, а окончание, широко варьируя во времени, - к периоду возвращения трудовой деятельности, стабилизации состояния пострадавшего. Целями этого этапа являются восстановление трудоспособности, поддержание её на достигнутом уровне, предупреждение прогрессирования последствий травмы.

  Реабилитация на поликлиническом этапе наиболее сложна, многопланова и требует четкой координации действий специалистов различного профиля. В связи, с чем специалист филиала регионального отделения ФСС должен организовать систематическое функционирование реабилитационной комиссии, осуществление взаимосвязи и преемственности в работе лечащего врача, а также в случае необходимости других специалистов.

  Одной из основных задач поликлинического этапа медицинской реабилитации является правильная постановка экспертизы временной нетрудоспособности, своевременное и адекватное проведение медико- социальной экспертизы. Специалист принимает участие в освидетельствовании пострадавшего с целью определения у него степени утраты профессиональной трудоспособности и необходимости проведения последующих реабилитационных мероприятий.

  При наличии остаточной профессиональной трудоспособности направление пострадавшего в бюро МСЭ целесообразно проводить после проведения мероприятий профессиональной реабилитации (рационального трудоустройства) по заключению врачебной комиссии ЛПУ.  На время трудоустройства за пострадавшим сохраняется прежний средний заработок в течение всего времени до установления стойкой утраты трудоспособности либо до выздоровления работника.

  Финансовое обеспечение ранней реабилитации пострадавших потребует на первых этапах дополнительного вложения средств ФСС:

• Реализация ранней реабилитации предусматривает изменение штата специалистов-врачей в филиалах регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации;

• Достаточное и своевременное финансирование мероприятий медицинской реабилитации (за счет оплаты высокотехнологичных дорогостоящих методов лечения);

• Дополнительное финансирование мероприятий профессиональной реабилитации (профессиональное обучение и переобучение);

• Выделение финансирования на мероприятия по организации новых рабочих мест для пострадавших.

  Оценку эффективности реализации реабилитации можно провести по следующим показателям:

  - значительное изменение количества пострадавших, признанных инвалидами вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и имеющих высокую степень утраты трудоспособности, а так же и изменение показателей первичной инвалидности вследствие трудовых увечий и профессиональных заболеваний.

  - изменение количества пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, вернувшихся к работе в своей профессии или рационально трудоустроенных с учетом профессионально значимых качеств.

  - изменение численности лиц пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, интегрированных в социальную жизнь и изменение количества граждан, нуждающихся в финансовой поддержке со стороны государства.

  - значительное изменение финансовых денежных затрат на выплату страховых пособий по утрате профессиональной трудоспособности пострадавших вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

  - изменение финансовых средств, полученных в виде налогов с работающих пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

  Какие результаты можно ожидать от реализации данной концепции? Первое, и самое главное, - реализация законных гражданских прав пострадавших (застрахованных) на медицинскую помощь, социальную защиту, труд. Экономическую стоимость реабилитации пострадавших следует соизмерять с экономическими потерями, которые выражаются в утрате значительной части людского потенциала и потерь в налоговых вычетах и стоимости выплат пострадавшим.

  Пересмотр модели реабилитации, когда пострадавший перестает быть потребителем социальных выплат и льгот, а остается социально независимым человеком. Решение данной задачи является основной целью всего процесса комплексной реабилитации.

  Можно подсчитать экономическую эффективность такой организации реабилитационного лечения пострадавших, когда помощь была оказана непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве. Она складывается из нескольких составляющих. Во-первых, за счет сокращения длительности временной нетрудоспособности уменьшились выплаты на пособия пострадавшим по временной нетрудоспособности. Во-вторых, по отчетным данным ГУ - НРО ФСС РФ из 92 работников, получивших тяжелую травму на производстве в 2011г., 39 полностью восстановили свою трудоспособность. А это значит, что они не нуждаются в назначении им ежемесячного страхового возмещения, а также в оплате дополнительных расходов на санаторно-курортное лечение и приобретение лекарственных средств и т.д.

  Возьмем основные выплаты и определим их средние размеры за 2011 г. по Нижегородской области. Они составляют:

• ежемесячной выплаты - 5 552 р.;

• стоимости санаторной путевки — 23 340 р.;

• выплаты на приобретение лекарственных средств - 1 902 р.

  Если учесть, что средний возраст вернувшихся к труду пострадавших мужчин 40 лет (средний возраст женщин 34 года), а продолжительность жизни в России в 2011 году составила в среднем 66,7, в т.ч. мужчин - 60,6 года, (женщин - 73,1 года). Срок дожития составляет у мужчин 20,6 лет (женщин — 39,1 лет), то рассчитаем предполагаемую экономию денежных средств по данным, представленным в таблице 1.

   

  Вычисляем:

   20*(5 552* 12)+20*23 340+20*(1 902*12)=2 255 760 руб. 39*(5 552*12)+39*23 340+39*(1 902* 12)= 4 398 732 руб.

   

  Таким образом, экономический эффект составляет на одного восстановившего здоровье и вернувшегося к трудовому процессу мужчине составляет более 2 255,7 тыс. р., а женщины 4 398,7 тыс.р.

  И, наконец, можно сравнить результаты лечения пострадавшего при существующей сегодня системе его организации и финансирования с результатами лечения пострадавшего непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве за счет средств Фонда, имея в виду уменьшение степени утраты профессиональной трудоспособности. Как правило, в случае травматического повреждения кисти устанавливается группы инвалидности и 50-60% утраты профессиональной трудоспособности. В рассматриваемом случае один пострадавший стал инвалидом III группы и потерял 30% профессиональной трудоспособности, второй потерял только 30% профессиональной трудоспособности, а третий получил инвалидность II группы и ему определено 60% утраты профессиональной трудоспособности. Да, налицо реальная экономия средств Фонда на выплаты ежемесячного страхового возмещения за счет понижения степени утраты профессиональной трудоспособности.

  При подсчете экономического эффекта от своевременно оказанной высококвалифицированной и высокотехнологичной медицинской помощи и реабилитации необходимо учесть и количество тяжелых несчастных случаев на производстве, которые, как правило, заканчивались потерей профессиональной трудоспособности и выходом на инвалидность.

Осуществление оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию возможны только по заключению службы медико-социальной экспертизы (далее — МСЭ), которое, согласно пункту 5 Положения оформляется в виде программы реабилитации пострадавшего. Ежегодно нуждающимися в оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию органами МСЭ признаются около 6 тысяч человек, т.е. около трети всех пострадавших на производстве в Нижегородской области. Уровень обеспеченности разными видами помощи различен, но, как правило, не ниже 70%. Максимального уровня показатель обеспеченности достигает по оплате различных видов постороннего ухода, поскольку эта выплата назначается только на основании заключения органа МСЭ о нуждаемости пострадавшего в определенном виде ухода, которая может быть установлена бессрочно, а инициатором такой выплаты является страховщик. Таким образом, все 100% пострадавших, нуждающихся в дополнительных видах помощи, своевременно получают оплату постороннего специального медицинского и постороннего ухода.

По остальным видам реабилитации обеспеченность пострадавших ниже, т.к. предоставление этих видов помощи носят заявительный характер, и кроме заключения органа МСЭ о нуждаемости пострадавшего в данном виде реабилитации требуется выполнение ряда других условий.

Оплата приобретенных лекарств производится по заявлению пострадавшего, на основании заключения клинико-экспертной комиссии и предоставлении товарного и кассового чеков. При предоставлении всех этих правильно оформленных документов пострадавшему в течении месяца производится компенсационная выплата. Задолженности Нижегородского регионального отделения ФСС РФ перед пострадавшими по таким выплатам нет, т.е. все обратившихся за компенсацией расходов на приобретение лекарств, при наличии необходимых документов ее получили. Аналогичная ситуация наблюдается с обеспечением пострадавших специальными транспортными средствами и проведением протезирования.

В большинстве случаев санаторно-курортное лечение проводится в здравницах Нижегородской области, расположенных недалеко от места проживания пострадавших. Наибольшей популярностью пользуются санатории "Городецкий" и "Зеленый город", санаторий-профилакторий "Голубая Ока". Пострадавшие предпочитают местные здравницы, что связано с низкой мобильностью этих людей. Кроме предоставления путевки на санаторно-курортное лечение, пострадавшие, имеющие по заключению органов МСЭ показания к этому виду реабилитации, при необходимости получают оплату стоимости проезда к месту лечения и обратно, оплату дополнительного отпуска сверх ежегодного, проезд, проживание и питание для сопровождающего лица.

Можно сделать вывод, что фактическая обеспеченность пострадавших, обратившихся за оплатой дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в исполнительные органы Нижегородского регионального отделения Фонда социального страхования РФ, высока и близка к 100%. Подтверждением чего может также служить малое количество нареканий со стороны пострадавших по поводу обеспечения этими видами помощи.

Реабилитация в том виде, в котором она осуществляется сейчас, представляет собой компенсацию затрат, связанных с изменениями состояния здоровья пострадавшего на производстве работника, т.е. максимально реализовывает решение только второй задачи. Как правило, проведение реабилитационных мероприятий не приводит к уменьшению страховых выплат по ряду причин:

• не оценивается эффект от проведенных реабилитационных мероприятий, по их результатам как правило не производится пересмотр степени утраты трудоспособности и, следовательно, не осуществляется перерасчет ежемесячных страховых выплат;

• велик процент экономически неоправданной реабилитации лиц нетрудоспособного возраста, которые в силу возраста не вернутся к труду, степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается им бессрочно и обычно не пересматривается;

• низкий уровень ранней реабилитации, проводимой непосредственно после несчастного случая, реально позволяющей сохранить трудоспособность или значительно сократить ее утрату у людей трудоспособного возраста — Положением предусмотрена оплата лечения только после тяжелых несчастных случаев.

  Перечисленные выше причины приводят к сокращению трудоспособного экономически активного населения, сокращению трудовых ресурсов. При современном уровне развития социального страхования профессиональных рисков наиболее действенным способом сохранения трудовых ресурсов является предупреждение случаев трудовых увечий посредством проведения мероприятий по улучшению охраны и условий труда и стимулирование страхователей на повышение безопасности условий труда с помощью экономических рычагов – различных способов дифференциации страхового тарифа на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

  Есть основания полагать, что совместно финансируемые страхователями и страховщиком, системно проводимые мероприятия по охране труда позволят не только улучшить состояние здоровья застрахованных в настоящее время, но и снизить уровень профессионального риска в дальнейшем.